直肠癌(经直肠腔内超声检查对直肠肛管疾病的诊断)-课件

经直肠腔内超声检查对直肠肛管疾病的诊断 一、直肠肛管解剖直肠的毗邻：直肠的血供：肠系膜下动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠下动脉直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供直肠上动脉直肠上动脉左结肠动脉直肠的静脉直肠的静脉直肠静脉丛直肠静脉丛直肠上静脉直肠上静脉肝门静脉肝门静脉髂内静脉髂内静脉直肠下静脉直肠下静脉二、经直肠超声检查(TRUS)经直肠超声（TRUS）检查适应症便血、腹泻、腹痛已除外肛门疾患，其原因不明确、怀疑肛管直肠病变者。直肠癌术后的随访观察，吻合口有无复发；评价治疗效果。直肠癌高危人群的普查。晚期癌肿或直肠腔狭窄，探头无法进入者。TRUSTRUS检查禁忌证TRUS检查规范患者检查前清洁灌肠/轻泻药。检查者先作肛门指检，了解肛门有无狭窄及病变深度、方位、质地、大小、活动度等，并可减少患者紧张心理。耦合剂/水保留灌肠体位：患者采取左侧卧位，下肢髋及膝关节曲屈，或右髋及右膝屈曲而左下肢微曲。TRUS检查规范直肠探头涂以耦合剂然后套上一次性乳胶套，在其外再涂上耦合剂。将探头缓慢插入肛门。将探头缓慢插入直肠，探头尖端尽可能远。寻找直肠前壁，以前列腺的尿道或阴道腔作为截石位的中点（12点），钟点标记法记录方位。360度旋转探头，观察病变情况。TRUS观察指标病变距肛门深度、方位、大小、局部浸润范围（包括肠壁浸润深度及远端粘膜下扩散长度）。肿瘤区域淋巴结有无肿大转移。肿瘤有无向周围组织或脏器（如膀胱、前列腺、子宫、卵巢等）侵犯，以及侵犯程度和范围。病灶的测量1.病灶全貌完全显示时，测量病变最大范围；2.若病变全貌超出探头扫查范围，则测量病变最深处，周长则以病变侵犯肠周n/4周（或时钟 位置）表示。直肠肠壁层次肠壁肠壁5层结构层结构：厚34.5mm粘膜层 0.6mm粘膜肌层 0.1mm粘膜下层 0.6mm肌层 23mm浆膜1 5 2 4 3 经直肠超声下肠壁声像图第1层：高回声粘膜表层构成的界面第2层：低回声粘膜层和粘膜肌层第3层：高回声粘膜下层第4层：低回声固有肌层第5层：高回声浆膜层/肠周脂肪层三、直肠肛管常见疾病肿瘤性疾病：恶性：直肠癌，肛管癌 良性/交界性：间质瘤，血管瘤赘生性疾病：息肉感染性疾病：肛周脓肿，肛瘘1、大肠癌流行病学发病率：全球呈上升趋势发病率：全球呈上升趋势分布差异：高发区分布差异：高发区 3550/10万万（西欧、北美）（西欧、北美）中发区中发区 1020/10万万（东欧、上海（东欧、上海13.37/10万）万）低发区低发区 2 8/10万万 种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）性别年龄：国外无差异，国内男女（性别年龄：国外无差异，国内男女（2：1）病 因 与 预 防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：结直肠癌饮食高动物蛋白高脂肪低纤维素遗传FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他大便习惯改变吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗2011 Estimated New Cancer Cases82万77万2011 Estimated US Cancer Deaths30万27万中国中国大大肠癌肠癌3 3个个特点特点年轻化年轻化3030岁以下占岁以下占1 10 0 1 15 5%低位化低位化直肠癌直肠癌发病率比结肠癌高，发病率比结肠癌高，约为约为1.5:1，且中下段直肠癌多见，且中下段直肠癌多见男性多于女性男性多于女性1.大体分类：大体分类：隆起型隆起型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型直肠癌病理 2.组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%。粘液腺癌：占10%20%,恶性程度高。印戒细胞癌 未分化癌腺鳞癌（腺棘细胞癌）：主要见于直肠下段及肛管。恶性黑色素瘤：少见。转移途径 直接侵润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散沿肠壁上下纵形扩散 一般局限在58cm沿肠壁周经水平方向环行侵润沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年沿肠壁深层侵润沿肠壁深层侵润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官 腹膜反折以上:向上 肠系膜下动脉根部淋巴结腹膜反折以下:主要向上向侧方至髂内血管旁淋巴结(6-20%)肛管：向下腹股沟淋巴结11直肠、肛管的淋巴引流2直肠癌临床表现 直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时 有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血80-90%，便频6070%，便细40%粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。Dukes分期分期1.Dukes分期分期A期期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层，未层，未有淋巴结转移有淋巴结转移B期期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期期 已有区域淋巴结转移已有区域淋巴结转移D期期 已有远处转移，或已侵犯周围组织已有远处转移，或已侵犯周围组织 TNM分期分期（NCCN，2013）原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx 原原发肿瘤无法评价发肿瘤无法评价T0 无无原发肿瘤证据原发肿瘤证据Tis 原位癌原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层aT1 肿瘤肿瘤侵犯黏膜下层侵犯黏膜下层T2 肿瘤肿瘤侵犯固有肌层侵犯固有肌层T3 肿瘤肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a 肿瘤肿瘤穿透腹膜脏层穿透腹膜脏层bT4b 肿瘤肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构直接侵犯或粘连于其他器官或结构caTis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。bT4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道N 区域淋巴结区域淋巴结Nx 区域区域淋巴结无法评价淋巴结无法评价N0 无无区域淋巴结区域淋巴结转移转移N1 有有1-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1a 有有1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1b 有有2-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠直肠周围周围 织织内内有有肿瘤种植（肿瘤种植（TD tumor deposit），无），无区域区域 淋巴结转移淋巴结转移N2 有有4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移M 远处转移远处转移M0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移 M1a 转移局限于单个器官或部位（如肝转移局限于单个器官或部位（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）M1b 转移至转移至1个器官个器官/部位或腹膜转移部位或腹膜转移Dukes分期-5年生存率筛查显著降低发病率美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系1975年-2000年，美国结直肠癌发病率下降22%50%因为结直肠癌危险因子暴露度的降低 50%因为结直肠癌筛查的开展1975年-2000年，美国结直肠癌死亡率下降26%34.6%因为危险因子暴露度的降低 53.8%因为结直肠癌筛查 11.5%因为治疗手段的改进假如现行大肠癌防控措施持续推进，假如现行大肠癌防控措施持续推进，2020年全美大肠癌死亡率较年全美大肠癌死亡率较1975年可下降达年可下降达50%BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73Annual Cancer Incidence Rates可以显示肠壁可以显示肠壁5层结构和周围组织器官层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器的了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器的受累程度受累程度是直肠癌术前分期的重要是直肠癌术前分期的重要手段手段是直肠癌筛查的重要手段是直肠癌筛查的重要手段经直肠超声对直肠癌检查意义 直肠癌声像图 最主要的超声表现最主要的超声表现-肠壁异常肠壁异常 病变处肠壁增厚，层次不清，连续中断；不规则的低回声肿物，内部回声不均匀，肠壁层次不同程度破坏。直肠癌的超声分期（直肠癌的超声分期（ultrasonic staging UT）-根据癌肿在肠壁扩散范围和深度，以直肠解剖解剖为基础，进行超声分期。部分图像来自中山大学附属第六医院超声科 肿物增厚局限于粘膜及粘膜下层内，固有肌层低回声带连续性尚好。直肠癌超声分期（ultrasonic staging UT）UT2：肿物浸润固有肌层，浆膜层连续性尚好。UT3：肿物累及浆膜层，局部或全部 直肠周围纤维脂肪层分界不清。KR 504082FE 224006T3T2UT4：肿瘤侵蚀邻近器官或组织（前列腺、阴道等）超声表现：超声表现：周围脏器的正常边缘强回声带消失，与肿瘤低回声无分界。UT4：肿瘤侵犯前列腺UT4：肿瘤侵犯子宫直肠癌T分期META分析:T分期:EUS和MRI敏感度相似：94%EUS特异性：86%;MRI特异性：69%N分期：EUS敏感性：67%；特异性：77%MRI敏感性：66%；特异性：76%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标 NCCN Guidelins Version 3.2012 Rectal Cancer讨论ERUS1、对肠壁浸润层次判断准确性高2、无创性3、快捷、低廉1、受炎症、水肿干扰影响分期，管腔狭窄、位置过高无法扫查2、对检查者水平要求高MRI1、对病变部位判断准确性高2、能观察盆腔及临近器官3、评估环周切缘1、对于早于T3期的诊断较困难2、直肠内线圈MR:成本高、线圈难置入观察范围有限Bipat S,Glas AS,Slors FJM,et al.Radiology 2004;232:773-783优优势势局局限限性性直肠周边淋巴结超声引导直肠肠壁及肠周淋巴结穿刺活检直肠息肉腺瘤（肿瘤性）管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤息肉（非肿瘤性）错构瘤炎症性化生性肿块2cm，基底较宽或活动较小，或表面高低不平有溃疡形成，应考虑癌变可能。二、直肠息肉瘘管内括约肌外括约肌脓肿谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！