危重症病人的营养支持-危重病医学优选ppt课件

危重症病人危重症病人的营养支持的营养支持 2020/10/181药疗不如食疗药疗不如食疗,救治于后救治于后,不若摄养于先。不若摄养于先。黄帝内经黄帝内经2020/10/182营够稳态，养护生命。营够稳态，养护生命。2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会北京医学会肠内场外营养学分会学术年会2020/10/183营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2020/10/184Medical achievement in 20 centrury营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 From Sabisfon textbood of surgery2020/10/185Two important supports in ICUn器官功能支持n营养代谢支持2020/10/186Same problem in different diseases!创伤创伤外科重症外科重症内科重症内科重症营养不良！营养不良！40-100%2020/10/187应激、创伤、手术和感染的结果应激、创伤、手术和感染的结果肠屏障受损细菌通过肠屏障1产物细胞因子细胞因子TNF-,IL-1,IL-6高分解代谢高分解代谢低灌注低灌注器官功能异常Reddy BS 2007 Clinical Nutrition;26:208-215分解激素分解激素儿茶酚胺，可的松儿茶酚胺，可的松 释放前列腺素前列腺素激活2020/10/188线粒体功能异常线粒体功能异常激活循环激活循环/补体瀑布补体瀑布产生氧自由基产生氧自由基(ROS/RNOS)内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损产生细胞因子，产生细胞因子，NO和其他介质和其他介质损伤损伤感染感染创伤创伤I/R损伤损伤低氧低氧/低血压低血压粒细胞粒细胞激活激活胃肠道胃肠道作为一种介质作为一种介质=氧化应激氧化应激 组织损伤死亡死亡器官功能衰竭 生物能量衰竭PMNs=polymorphonuclear cells营养物质减少营养物质减少危重病病理生理2020/10/189危重病人营养代谢改变危重病人营养代谢改变-高分解代谢高分解代谢 (低蛋白血症低蛋白血症)-碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢-蛋白质代谢蛋白质代谢-脂肪代谢脂肪代谢2020/10/1810持续高分解代谢持续高分解代谢持续高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果:肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能感感染染多器官功能衰竭多器官功能衰竭2020/10/1811肝糖异生肝糖异生周围胰岛素抵抗周围胰岛素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代谢碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生内源性葡萄糖产生-不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖高血糖2020/10/1812蛋白质代谢明显变化蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病如果患病5-7d，ICU病人将丢失病人将丢失10-20%的肌体蛋白质的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加骨骼肌过度分解骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成蛋白质的分解超过蛋白质的合成2020/10/1813低蛋白血症后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测可以用低蛋白血症来预测ARDS、感染病人、感染病人1和危重的创伤病人的和危重的创伤病人的死亡率死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标22020/10/1814导致必需脂肪酸的减少导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢2020/10/1815危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养不良并发症、死亡率并发症、死亡率2020/10/1816营养支持主要目标营养支持主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解免疫功能和创伤愈合能力免疫功能和创伤愈合能力心脏心脏+呼吸功能呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应改善炎症反应2020/10/1817 Inflammation 代谢调控代谢调控防止短期的并发症防止短期的并发症避免避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir,1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合创伤愈合 感染感染 水电失衡 脱水 2020/10/1818Classify of nutrition supportn肠外营养支持（PN）n肠内营养支持（EN）n免疫营养支持(IN)n代谢支持(Metabolic support)2020/10/1819但长期禁食但长期禁食会影响肠粘膜屏障会影响肠粘膜屏障导致病情恶化导致病情恶化正常肠粘膜正常肠粘膜禁禁食后肠食后肠粘膜粘膜2020/10/1820肠屏障功能损伤肠屏障功能损伤肠道炎症反应肠道炎症反应胃肠道损伤胃肠道损伤休克、创伤、或感染引起的休克、创伤、或感染引起的缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤Bacteriaandtheirproducts细菌移位细菌移位细菌产物入血细菌产物入血门静脉门静脉肝脏肝脏白细胞激活白细胞激活InflammatorymediatorsModified from Deitch E.A.Curr Opin Crit Care 7:92-98,2001肠系膜白细胞活化肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管肠系膜淋巴管胸导管胸导管白细胞白细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭远处器官功能衰竭(肺，肾肺，肾)2020/10/1821内毒素细菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATNShock损伤的组织Kupffer 细胞GutLiver禁食、延禁食、延迟的肠内迟的肠内营养营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut:MOF的启动机的启动机Liver:MOF的发动机的发动机 感染器官衰竭禁食在禁食在多器官功能衰竭多器官功能衰竭MOF发生过程中发生过程中的作用的作用2020/10/1822 保护胃肠道功能保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位多多器器官官功功能能障障碍碍、衰衰竭竭吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版2020/10/1823Gut barrier dysfunctionn肠黏膜屏障(intestinal mucosal barrier function)n免疫屏障 (immune barrier)n生物屏障 (biological barrier)2020/10/1824Mucosal Barrier n黏膜细胞体 mucosal cell massn黏膜细胞间紧密连接部 intercellular tight junctionsn粘着连接部 adherence junctionsn黏膜细胞间淋巴细胞 intercellular lymphocytes2020/10/1825Immune barriern肠腔内分泌型免疫球蛋白A(SIgA)n肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞(intramucosal and submucosal lymphocytes)n肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结(peyers patch,mesenteric lymphonodes)n肝、脾(liver,spleen)2020/10/1826Biological barriern胃液、胃酸(gastric juice)n胆液、胰液(bile,pancreatic juice)n胃肠道黏液(gastrointestinal mucus)n胃肠道原籍菌(gastrointestinal probiotics)n胃肠道运动(gastrointestinal motion)2020/10/1827危重病人胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位2020/10/1828危重病人应用抗生素特点危重病人应用抗生素特点n在原有疾病的基础上，为了预防感染的发生使用广谱抗生素n或为了治疗已有的感染长期使用抗生素n双刃剑：治感染-致感染,菌群失调,细菌移位2020/10/1829如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障n增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注n促进肠蠕动促进肠蠕动n维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖n降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长n激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统n刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流2020/10/1830肠道粘膜营养来源n30%来自动脉血液供应n70%70%来自肠腔内营养物质来自肠腔内营养物质n肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺谷氨酰胺 -结肠粘膜结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸短链脂肪酸2020/10/1831肠内营养代替肠外营养的发展趋势肠内营养代替肠外营养的发展趋势蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2欧美国家 中国2020/10/1832危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月n危重症与营养支持营养支持概念的发展营养支持概念的发展危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则2020/10/1833肠内营养应用指征n推推荐荐1 1：只只要要胃胃肠肠道道解解剖剖与与功功能能允允许许，并并能安全使用，应采用肠内营养（能安全使用，应采用肠内营养（B B级）级）n推推荐荐2 2：危危重重病病人人在在条条件件允允许许时时应应尽尽早早开开始肠内营养（始肠内营养（B B级）级）2020/10/1834肠内营养新概念肠内营养新概念 new conceptn不是可有可无,而是治疗的重要部分n给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素2020/10/1835营养支持的具体实施营养支持的具体实施n评估营养状况，评估营养状况，制定能量需求制定能量需求n评估肠道功能，评估肠道功能，选择营养支持方选择营养支持方式式n针对病情，选择针对病情，选择个性化营养配方个性化营养配方2020/10/1836热卡:2030 kcal/kg/BW/day14002100 kcal/day危重病人能量需求危重病人能量需求2020/10/1837 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪脂肪脂肪 提供热量提供热量氮氮:卡比卡比=1:15