糖尿病患者建档与随访管理培训ppt课件

糖尿病患者建档与随访糖尿病患者建档与随访管理管理一、健康档案的建立一、健康档案的建立二、患者随访评估二、患者随访评估三、分类干预三、分类干预四、健康体检四、健康体检内容提要内容提要v相关内容参考依据：相关内容参考依据：v关关于于做做好好高高血血压压、糖糖尿尿病病分分级级诊诊疗疗试试点点工工作作的的通通知知（国国卫卫办办医医 函函2015102620151026号）号）-高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图-糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案v关于开展全省糖尿病筛查和建档工作的通知关于开展全省糖尿病筛查和建档工作的通知（卫卫 药政字药政字201710201710号）号）v国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务规范（第三版）v中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南v糖尿病运动治疗糖尿病运动治疗指南指南一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立v辖辖区区糖糖尿尿病病患患者者到到基基层层医医疗疗机机构构接接受受服服务务时时，由由医医务务人人员员负负责责为为其其建建立立居居民民健健康康档档案案，并并根根据据其其主主要要健健康康问问题题和和服服务务提提供供情情况况填填写写相相应应记记录录，内内容容包包括括个个人人基基本本信信息息、健健康康体体检检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。v纳纳入入分分级级诊诊疗疗服服务务的的，注注意意 经经过过患患者者知知情情同同意意后后签签约约，建建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理v患者健康档案的数据录入至电子健康档案数据中患者健康档案的数据录入至电子健康档案数据中心。心。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立v 当当前前,我我省省公公共共卫卫生生服服务务项项目目记记录录在在册册的的糖糖尿尿病病患患者者数数为为9494万万人人，按按照照患患病病率率估估算算全全省省有有313313万万糖糖尿尿病病患患者者，仍仍有有200200余万糖尿病患者尚未建档管理。余万糖尿病患者尚未建档管理。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立v 在在国国家家基基本本公公卫卫糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理项项目目基基础础上上，进进一一步步完完善善筛筛查查、诊诊疗疗与与随随访访相相关关内内容容;通通过过完完善善糖糖尿尿病病功功能能模模块块，制制定定分分级级诊诊疗疗信信息息流流程程，实实现现糖糖尿尿病病患患者者健健康康档档案案在在各各级级医医疗机构之间共享流通。疗机构之间共享流通。基基层层医医疗疗机机构构应应在在国国家家基基本本公公卫卫服服务务糖糖尿尿病病筛筛查查数数据据基基础础上上，二二级级以以上上医医院院则则在在已已积积累累的的糖糖尿尿病病患患者者病病案案资资料料基基础础上上，建建立立或或补补充充糖糖尿尿病病患患者者健健康康档档案案，完完善善患患者者血血糖糖、并并发发症症等等筛筛查查项项目目，加加强强患患者者病病情情随随访访和和治治疗干预，做好建档工疗干预，做好建档工作。作。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立v基基层层医医疗疗机机构构（乡乡镇镇卫卫生生院院及及其其所所辖辖村村卫卫生生室室、社社区区卫卫生生服服务务中中心心）负负责责糖糖尿尿病病临临床床初初步步诊诊断断，建建立立健健康康档档案案和和专专病病档档案案。患患者者筛筛查查和和建建档档工工作作以以基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构为为主主体体进进行行。已已经经确确诊诊糖糖尿尿病病的的患患者者按按诊诊疗疗规规范范进进行行管管理理，补补充充糖糖尿尿病病专专病档病档案。案。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立v糖糖尿尿病病医医师师和和护护士士负负责责为为辖辖区区内内糖糖尿尿病病患患者者建建立立糖糖尿尿病病专专病病档档案案;医医师师和和护护士士分分别别负负责责诊诊断断治治疗疗和和健健教教随随访访内内容容的的填填写写;对对口口帮帮扶扶医医院院要要指指导导基基层开展建档工作，进行档案填写规范度查验。层开展建档工作，进行档案填写规范度查验。v二二级级以以上上医医院院按按分分级级诊诊疗疗要要求求，将将符符合合下下转转条条件件的的糖糖尿尿病病患患者者，转转到到相相应基层医疗机构治疗，并提供需纳入建档内容的病案数应基层医疗机构治疗，并提供需纳入建档内容的病案数据。据。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立根根据据国国家家卫卫健健委委医医政政司司下下发发的的糖糖尿尿病病分分级级诊诊疗疗服服务务技技术术方方案案，结结合合患患者者初初次次评评估估项项目目、后后续续诊诊疗疗情情况况、治治疗疗目目标标达达成成情情况况、并并发发症症筛筛查查状状况况、转转诊诊情情况况、健健康康教教育育和和随随访访管管理理等，统一建档格式，以电子版格式保存并规范性整理。等，统一建档格式，以电子版格式保存并规范性整理。v健健康康档档案案使使用用过过程程中中应应注注意意保保护护服服务务对对象象的的个个人人隐隐私私，建建立电子健康档案的地区，注意保护信息系统的数据安立电子健康档案的地区，注意保护信息系统的数据安全。全。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构负负责责疾疾病病临临床床初初步步诊诊断断，按按照照疾疾病病诊诊疗疗指指南南、规规范范制制定定个个体体化化、规规范范化化的的治治疗疗方方案案；建建立立健健康康档档案案和和专专病病档档案案，做做好好信信息息报报告告工工作作；实实施施患患者者年年度度常常规规体体检检，有有条条件件的的可可以以开开展展并并发发症症筛筛查查；开开展展患患者者随随访访、基基本本治治疗疗及及康康复复治治疗疗；开开展展健健康康教教育育，指指导导患患者者自自我我健健康康管管理理；实实施施双双向向转诊。转诊。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立二二级级及及以以上上医医院院负负责责疾疾病病临临床床诊诊断断，按按照照疾疾病病诊诊疗疗指指南南、规规范范制制定定个个体体化化、规规范范化化的的治治疗疗方方案案；实实施施患患者者年年度度专专科科体体检检，并并发发症症筛筛查查；指指导导、实实施施双双向向转转诊诊；定定期期对对基基层层医医疗疗卫卫生生机机构医疗质量和医疗效果进行评估。构医疗质量和医疗效果进行评估。其其中中，二二级级医医院院负负责责急急症症和和重重症症患患者者的的救救治治，对对基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构进进行行技技术术指指导导和和业业务务培培训训。级级医医院院负负责责疑疑难难复复杂杂和和急急危危重重症症患患者者的的救救治治，对对二二级级医医院院、基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构进进行行技术指导和业务培训。技术指导和业务培训。一、糖尿病患者健康档案的建立一、糖尿病患者健康档案的建立 健健康康档档案案以以电电子子版版格格式式规规范范性性保保存存整整理理并并不不断断更更新新。基基层层糖糖尿尿病病医医生生护护士士整整理理、汇汇总总本本机机构构糖糖尿尿病病专专病病档档案案，联联系系、监监督督患患者者定定期期复复查查，及及时时更更新新健健康康档档案案。各各县县（市市、区区）指指定定县县级级医医院院全全科科医医学学工工作作人人员员作作为为健健康康促促进进师师，负负责责县县域域糖糖尿病专病档案整理、汇总和核查等工作。尿病专病档案整理、汇总和核查等工作。建档内容参考建档内容参考图图二、患者随访评估二、患者随访评估v对对于于确确诊诊的的糖糖尿尿病病患患者者，每每年年提提供供4 4次次免免费费空空腹腹血血糖糖检检测测，至至少少进进行行4 4 次次面面对对面面随随访访；如如果果患患者者连连续续2 2次次随随访访血血糖控制不满意，适当增加随访次数。糖控制不满意，适当增加随访次数。v测测量量空空腹腹血血糖糖和和血血压压，并并评评估估是是否否存存在在危危急急情情况况；存存在在不不能能处处理理的的其其他他疾疾病病时时，须须在在处处理理后后紧紧急急转转诊诊。对对于于紧紧急急转诊者，基层医疗机构应在转诊者，基层医疗机构应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。v测测量量体体重重，计计算算体体质质指指数数，检检查查足足背背动动脉脉搏搏动动。询询问问患患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。况。v危急情况：危急情况：如出现血糖如出现血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L 或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmHg 180mmHg 和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；意识或行为改变、；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过性心动过速（心率超过 100 100 次次/分钟）；体温超过分钟）；体温超过3939摄氏摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。随访管理流程随访管理流程随访管理流程随访管理流程随访管理流程随访管理流程2 2 2 2型糖尿病患者随访服务记录表（参考）型糖尿病患者随访服务记录表（参考）型糖尿病患者随访服务记录表（参考）型糖尿病患者随访服务记录表（参考）三、分类干预三、分类干预（1 1）对对血血糖糖（空空腹腹血血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L）控控制制满满意意，无无药药物物不不良良反反应应、无无新新发发并并发发症症或或原原有有并并发发症症无无加加重重的的患患者，预约进行下一次随访。者，预约进行下一次随访。（2 2）对对第第一一次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意（空空腹腹血血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L）或或药药物物不不良良反反应应的的患患者者，结结合合其其服服药药依依从从情情况况进进行行指指导导，必必要要时时增增加加现现有有药药物物剂剂量量、更更换换或或增增加不同类降糖药物，加不同类降糖药物，2 2周内随访。周内随访。（3 3）对对连连续续两两次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意或或药药物物不不良良反反应应难难以以控控制制以以及及出出现现新新的的并并发发症症或或原原有有并并发发症症加加重重的的患患者者，建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院,2,2周周内内主主动动随随访访转诊情况。转诊情况。（4 4）对对所所有有的的患患者者进进行行针针对对性性的的健健康康教教育育，与与患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改进进目目标标并并在在下下一一次次随随访访时时评评估估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。四、健康体检四、健康体检基基层层医医疗疗机机构构对对确确诊诊的的2 2型型糖糖尿尿病病患患者者，每每年年应应进进行行1 1次次较较全全面面的的健健康康体体检检，体体检检可可与与随随访访相相结结合合。检检查查内内容容可可参参照照糖糖尿尿病病分分级级诊诊疗疗服服务务技技术术方方案案和和国国家基本公共卫生服务规范（第三版）。家基本公共卫生服务规范（第三版）。既往大量循证证据证实，既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低生活方式或药物干预可有效降低IGTIGT人群的糖尿病发生风险人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012v芬兰糖尿病预防研究(DPS)6v美国糖尿病预防计划研究(DPP)3vToranomon研究7v印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001v阿卡波糖-STOP-NIDD