《2022年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（精选9篇）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（精选9篇）（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（精选9篇）篇一2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案为进一步加强对我县医疗保障资金使用的监管力度，切实解决医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及工作人员和参保人等骗取医疗保障资金问题，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障资金，现就我县开展打击欺诈骗保专项整治工作制定如下方案。一、工作目标聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，确保医保基金安全高效、合理规范使用
2、，提升人民群众的医疗保障获得感。组织机构组长：XXX、县医保局局长副组长：XXX、县医保局副局长县公安局副局长县卫健局副局长县公安局副中队长县卫健局综合监督股股长三、工作分组第一检查组：叶风宽县医保局监管股股长XXX、县卫健局综合监督股股长XXX、县医保局医疗保险综合股负责人XXX、县医保局监管股科员XXX、县医保局医疗保险综合股科员XXX、县医保局办公室干部XXX、县公安局干部负责和平县人民医院、和平县妇幼保健院、和平县精神康复中心、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX镇的所有定点医药机构。第二检查组：XXX镇县医保中心主任XXX、县公安局副中队长XXX、县医保中心
3、稽核组负责人XXX、县医保局监管股科员XXX、中国人保和平点大病保险主任XXX、县卫健局干部XXX、县医保局办公室干部负责和平县中医院、和平县慢性病防治站、和平协和医院、阳明、热水、下车、大坝、上陵、长塘、优胜、青州、浰源镇的所有定点医药机构。领导小组办公室设在县医疗保障局，承担领导小组日常工作。XXX、同志兼任办公室主任。三、工作任务(一)集中整治阶段(20XX年6月至10月)：在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理，重点聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，实现对两定医药机构监督检查全覆盖。充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，结合日常监督检查、现场检查
4、、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，严查利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，并对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。(二)总结巩固阶段(20XX年11月至12月)：局机关及县医保中心对整治工作进行查漏补缺，建章立制，认真梳理，及时汇总检查情况，总结专项整治行动好的经验和做法。四、工作要求(一)高度重视，提高政治站位。深刻认识开展打击欺诈骗保专项整治工作的重要性，始终将基金监管作为重要任
5、务常抓不懈，进一步提高思想认识，强化使命担当，提升监管能力。局机关负责县内两定机构的专项检查，县医保中心负责县内两定医疗机构的日常稽查，实现对定点医药机构检查100%全覆盖。(二)部门协同，强化基金监管。积极主动协调卫生健康、公安等部门，大力推进部门间联合执法信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，严格按照广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知(粤医保发20XX10号)要求，依规依纪向纪检监察机关移送线索，促进监管结果协同运用，形成监管合力，确保专项行动取得实效。(三)积极引导，促进行业规范。积极指导和引导定点医药机
6、构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进医药机构典型。(四)严肃查处，加强案件曝光。主动作为，勇于担当，履行属地监管职责，加强案件查处力度，依托新闻媒体和医保官网、微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，持续强化对医保违法违规行为的震慑效果。(五)及时总结，按时报送工作情况。按时完成总结巩固阶段工作，并将开展专项治理行动以来的情况总结报送市局邮箱。篇二：2022打击欺诈骗保
7、专项整治行动实施方案根据XX省医疗保障局关于印发XX省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知（X医保函20XX18号）要求，决定在全市范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，特制定全市专项治理工作方案。一、工作目标在全市开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合我市实际，针对薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。二、治理范围分类确定治理范围。定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用和检查化验违规滥用；定点药店专项治理医保卡违规滥用。各地必须选择1-2个指定范围开
8、展专项治理，也可结合实际，增加1-2个专项治理范围。三、治理重点（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。（二）专项治理检查化验违规滥用。全面核查医疗机构检查化验的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复
9、、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。（三）专项治理医保卡违规滥用。通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。四、组织领导成立XX市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，市医疗保障局党组书记、局长陈智勇任组长，党组成员、副局长伍群杰、姜林任副组长。领导小组负责统一部署全市打击欺诈骗保专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组办公室设在市医保核对中心，负责制定专项治理工作方案并组
10、织实施，对全市专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。各地要按照工作方案要求，成立打击欺诈骗保专项治理工作小组，统一组织实施专项治理工作。五、实施步骤全市打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为20XX年4-11月，分为3个实施阶段。（一）自查自纠阶段（4-8月）各统筹地区按照工作方案要求，结合地方实际，研究制定针对性、操作性强的专项治理工作方案，全面部署专项治理工作，认真开展自查自纠。一是各级各类医药机构根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。二是各统筹区医疗保障部门组织开展专项治理检查，建立行动清单，对发现的违法违规问题，依法依规严肃查处，严格
11、责任追究。（二）督导检查阶段（6-10月）市医疗保障局组织开展对辖区内各统筹区专项治理工作的全面督导检查；省医疗保障局采取随机抽查、交叉检查等方式，抽查复查各地专项治理工作。（三）全面总结阶段（11月）各统筹区根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。六、工作要求（一）加强组织领导。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全市医疗保障部门一项长期的重要工作。各地要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要认真部署，精心组织，周密安排，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。（二）强化宣传引导。各地要注重宣传引导，充分利用报刊、
12、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。（三）着力机制建设。各地要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。各地在治理
13、过程中要认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。各县市区要汇总辖区内专项治理工作情况，形成总结报告，于11月6日前报送至专项治理工作领导小组办公室。篇三：2022打击欺诈骗保专项整治行动实施方案为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，强化对欺诈骗取医保资金行为的高压态势。根据昭通市医疗保障局昭通市公安局昭通市卫生健康委员会关于印发20XX年昭通市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的通知(X医保20XX54号)要求，结合我县实际，特制定本工作方案。一、工作目标整治20XX年1月
14、1日以来医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，构建多部门联动机制，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，实现源头防范，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全。二、组织领导本次专项行动由县医疗保障局牵头，县公安局、县卫生健康局三部门共同组织，各乡镇配合专项行动检查。县级成立三部门共同参与专项行动领导小组，领导小组办公室设在县医疗保障局，组长由刘艳及罗明辉同志兼任，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动组织协调和工作对接等事宜。专项行动成员单位职责分工如下：医保部门：拟定专项行动方案并组织实施，全程
15、跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省费用报销票据和资料的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。卫健部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。公安部门：负责办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；参与专项行动中涉嫌欺诈骗保检查对象的进一步核查工作；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保个人、单位医保犯罪行为。三
16、、专项行动内容结合智能监控、日常审核稽核、大数据分析情况、投诉举报线索，并随机进行抽样检查，合理确定检查对象对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：（一）检查定点医药机构1、组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。（二）检查参保人1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医
