临床常用护理技术操作规程及评分标准排版(1)(共175页DOC)

……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 目录 第一部分 常用护理技术操作规程 1 鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 1 肌肉注射并发症-断针处置流程 2 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 4 口腔护理并发症—窒息护理处置流程 7 密闭式静脉输液技术操作规程 9 输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程 12 T管引流护理操作规程 13 膀胱冲洗操作规程 16 鼻饲法操作规程 18 穿脱隔离衣法操作规程 21 动脉血标本采集操作规程 29 肛管排气法操作规程 32 会阴冲洗技术操作规程 41 静脉留置针输液技术操作规程 46 静脉注射技术操作规程 50 口鼻吸痰技术操作规程 53 口服给药技术操作规程 56 口腔护理技术操作规程 58 静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 60 密闭式静脉输血技术操作规程 63 女患者导尿技术操作规程 66 皮内注射技术操作规程 69 皮下注射技术操作规程 72 气管切开伤口护理技术操作规程 74 生命体征监测技术操作规程 78 外科换药技术操作规程 81 卧床患者更换床单技术操作规程 83 胃肠减压技术操作规程 86 无菌技术操作规程 89 心电监测技术操作规程 90 徒手心肺复苏技术操作规程 91 心脏电除颤技术操作规程 94 新生儿复苏技术操作规程 96 胸腔闭式引流护理技术操作规程 99 血糖监测技术操作规程 102 压疮的预防技术操作规程 104 氧气雾化吸入技术操作规程 107 氧气吸入技术操作规程 109 真空负压静脉采血技术操作规程 112 轴线翻身技术操作规程 114 自动洗胃机洗胃技术操作流程 116 第二部分 常用护理技术操作评分标准 120 鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 120 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 122 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 123 口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准 124 密闭式静脉输液技术评分标准 125 输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 126 “T”管引流技术操作评分标准 127 膀胱冲洗技术操作评分标准 128 鼻饲技术操作评分标准 129 穿脱隔离衣操作评分标准 130 床上洗头技术操作评分标准 131 大量不保留灌肠技术操作评分标准 132 动脉血标本采集技术操作评分标准 133 肛管排气法操作评分标准 134 患者约束使用技术操作评分标准 135 护士礼仪考核评分标准 136 会阴冲洗技术技术操作评分标准 137 肌内注射技术操作评分标准 138 静脉留置针输液技术操作评分标准 139 静脉注射技术操作评分标准 140 口鼻吸痰技术操作评分标准 141 口服给药技术操作评分标准 142 女患者导尿技术操作评分标准 146 皮下注射技术操作评分标准 148 气管切开伤口护理技术操作评分标准 149 生命体征监测技术操作评分标准 150 外科换药技术操作评分标准 151 卧床患者更换床单技术操作评分标准 152 胃肠减压技术评分标准 153 无菌技术操作评分标准 154 心电监测技术操作评分标准 155 心脏电除颤技术操作评分标准 157 新生儿复苏技术操作评分标准 158 胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 159 血糖监测技术操作评分标准 160 压疮的预防技术操作评分标准 161 氧气吸入技术操作评分标准 162 线轴翻身技术操作评分标准 164 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月二十三日2021年1月23日星期六17:08:08 第一部分 常用护理技术操作规程 鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 【评估】 1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。 2.发生误吸时评估： 1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等） 2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度 3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器(20ml)2具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。 2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。 环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30°角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。 【方法】 评估：到病房→核对→评估患者→解释→检查鼻腔情况→回治疗室→洗手→戴口罩→准备好鼻饲用物推车至病房→核对（反问式方法）→调整患者体位（半坐位或抬高床头30°角）取下胃管，放于患者枕上→铺治疗巾，放弯盘→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→将床头放平→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→取吸痰管→戴手套→连接吸痰管→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→ 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→手消→记录（病情-处理-转归过程）。 【注意事项】 1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。 2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。 3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。 肌肉注射并发症-断针处置流程 【评估】 1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。 2.发生断针时： 1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。 2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。 3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。 4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。你 环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。 体位：肌肉注射体位，注意保暖。 【方法】 核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）→通知医生→医务人员应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估上报→协助患者取舒适卧位，整理床单 元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理用物→上报科室护士 长，协助不良事件上报。 【注意事项】 1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。 2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。 3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。 4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。 5.注意注射药物的配伍禁忌。 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 【评估】 1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。 2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。 3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。 【准备】 护士：着装整洁，洗手，戴口罩。 物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。 环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。 体位：去枕仰卧位，头后仰。 【操作流程】 听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣扣及裤腰→同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）→一手握住呼吸器活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合→其他手指托下颌→ 一手挤压呼吸气囊→放松→有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.5~1:2）→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧气吸入→整理衣裤及床单元→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→清洁水冲 净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检查）→洗手→记录。 【评价】 1、患者体位适宜，呼吸道通畅。 2、面罩紧扣口鼻，不漏气。 3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。 4、与患者及家属沟通好。 【注意事项】 1、勿在有毒气体环境中使用。 2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。 3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。 4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。 5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。 6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。 7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。 8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。 9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。 10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。 【理论提问】 1、挤压呼吸气囊的频率是多少？ 答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。 2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？ 答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。 3、怎样检测简易呼吸