体格检查-腹部检查-五课件

第六章 腹 部 检 查第一节 腹部的体表标志与分区第二节 视诊第三节 听诊第四节 叩诊第五节 触诊第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征触 诊第五节重点难点掌握1.板状腹、柔韧感的临床意义2.腹部常见疾病压痛点位置及腹膜刺激征3.肝脏触诊内容；脾肿大的测量方法、触诊内容；Murphy征；肾、输尿管的相关压痛点；胰腺触诊的位置4.腹部异常肿块的触诊内容5.液波震颤的触诊方法和临床意义6.振水音的检查方法和临床意义重点难点熟悉1.腹部触诊的方法2.不同程度腹壁紧张度的判断、造成腹壁紧张的疾病名称3.反跳痛的检查方法、意义4.肝脏触诊方法；脾脏触诊方法；胆囊触诊方法和不同疾病时的表现、Courvoisier征；肾脏触诊方法及肾肿大的常见疾病；胰脏疾病的触诊表现5.正常腹部可以触到的结构重点难点了解1.腹壁紧张度减低的临床意义2.脾肿大的常见病因；肾下垂、游走肾的定义；膀胱触诊触诊的注意事项诊断学（第9版）1.病人准备 排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开2.医生准备 站立于患者右侧，面对病人3.触诊顺序 左下左上上腹右上右下下腹脐4.触诊原则 先触诊健康部位，逐渐移向病变区域5.触诊手法（1）浅部触诊（2）深部触诊：包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊（一）腹壁紧张度增加 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两手间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。诊断学（第9版）一、腹壁紧张度1.全腹紧张2.局部紧张1.全腹紧张（一）腹壁紧张度增加 （1）腹腔内容物增加：腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛 （2）急性弥漫性腹膜炎：板状腹 因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹（rigidity）（3）结核性炎症或其他慢性病变：柔韧感 结核性炎症、腹膜转移癌或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感（dough kneading sensation）。诊断学（第9版）一、腹壁紧张度诊断学（第9版）一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加2.局部紧张 常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起。（1）上腹或左上腹肌紧张：常见于急性胰腺炎（2）右上腹肌紧张：常见于急性胆囊炎（3）右下腹肌紧张：常见于急性阑尾炎1.全腹紧张诊断学（第9版）一、腹壁紧张度（二）腹壁紧张度减低 多因腹肌张力降低或消失所致，检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、经产妇或年老体弱、脱水病人、脊髓损伤、腹壁疝。诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（一）压痛1.胆囊点压痛 位于右锁骨中线与肋缘交界，胆囊病变2.麦氏点压痛 位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，阑尾病变（注：阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛）3.左腰部压痛 胰体和胰尾的炎症和肿瘤4.上腹部或季肋部压痛 胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死5.下腹部压痛 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病6.罗夫辛征阳性 提示右下腹部有炎症7.腰大肌征阳性 提示炎症阑尾位于盲肠后位诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛腹部常见疾病的压痛部位诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（二）反跳痛1.检查方法 当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 23 个手指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound tenderness）。2.意义 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。诊断学（第9版）二、压痛及反跳痛（三）腹膜刺激征1.概念 腹部同时有压痛、反跳痛和腹肌紧张，称腹膜刺激征（peritoneal irritation sign），亦称腹膜炎三联征。2.意义 腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊1.触诊方法医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧），估计肝下缘的下方，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。肝脏单手触诊法主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：1）需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离。2）应以示指前外侧指腹接触肝脏。3）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。4）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。三、脏 器 触 诊（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：5）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。6）如遇腹水病人，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏。三、脏 器 触 诊（1）单手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法注意事项：7）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官横结肠：横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘三、脏 器 触 诊（2）双手触诊法（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推。肝脏双手触诊法三、脏 器 触 诊（3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者（一）肝脏触诊诊断学（第9版）1.触诊方法 医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（1）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到 腹壁松软的瘦长体型，深吸气时可于肋弓下缘1cm以内、剑突下3cm以内触及 腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm 肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液 肝肿大常见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、布-加综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病、肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿 肝缩小常见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（2）质地：质软、质韧（中等硬度）和质硬 正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇 急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（3）边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血 肝边缘锐利，表面扪及细小结节多见于肝硬化 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病 肝表面呈大块状隆起者见于巨块型肝癌或肝脓肿 肝呈明显分叶状者见于肝梅毒三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（4）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛 轻度弥漫性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（5）搏动：单向性搏动、扩张性搏动 1）单向性搏动：常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉 2）扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊诊断学（第9版）2.触诊内容（6）肝区摩擦感：肝周围炎时出现（7）肝震颤：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤 检查时需用浮沉触诊法 见于肝棘球蚴病，其发生机制为包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤三、脏 器 触 诊（一）肝脏触诊肝颈静脉回流征（hepatojugular reflux sign）（1）检查方法：嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高3045，使颈静脉怒张水平位于颈根部。医生右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度（2）意义：右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O），称肝颈静脉回流征阳性诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及诊断学（第9版）1.脾脏的触诊方法选择（1）脾脏肿大且位置较表浅：右手单手触诊法（2）脾脏肿大且位置较深：双手触诊法 病人仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止三、脏 器 触 诊脾脏触诊法诊断学（第9版）三、脏器触诊（二）脾脏触诊2.脾脏肿大的测量法诊断学（第9版）第线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离第线测量 指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离第线测量 指脾右缘与前正中线的距离注：脾脏轻度肿大时只作第线测量。脾脏明显肿大时，应加测第线和第线 如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示脾脏肿大测量法三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）3.脾脏肿大的分度轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上高度肿大，即巨脾：超过脐水平线或前正中线三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）4.脾脏触诊内容（1）大小 （2）质地（3）边缘 （4）表面状态 （5）压痛 （6）摩擦感三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）（1）脾脏轻度肿大：急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症（2）脾脏中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮（3）脾脏高度肿大：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化；淋巴瘤和恶性组织细胞病（4）脾脏表面有囊性肿物：脾囊肿（5）脾脏压痛：脾脓肿、脾梗死5.脾脏触诊临床意义三、脏 器 触 诊（二）脾脏触诊诊断学（第9版）（6）在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别。增大的左肾：其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。结肠脾曲肿物：质硬、多近圆形或不规则形，与脾脏边缘不同。胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。5.脾脏触诊临床意义三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊1.方法（1）单手滑行触诊法（2）钩指触诊法诊断学（第9版）三、脏 器 触 诊（三）胆囊触诊2.临床意义（1）正常时胆囊隐存于肝脏之后，不能触及。（2）胆囊肿大