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1、大脑病变的定位诊断大脑病变的定位诊断哈尔滨医科大学第二临床医学院哈尔滨医科大学第二临床医学院芮德源芮德源 教授教授大脑半球病变的临床表现大脑半球病变的临床表现 一般症状：一般症状：意识与精神活动障碍；意识与精神活动障碍；失语症；失语症；失用症；失用症；失认症；失认症；偏瘫；偏瘫；癫痫发作；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；偏盲；偏盲；等等。等等。大脑半球病变的临床表现大脑半球病变的临床表现定位症状：定位症状：额叶额叶(P.187-192);顶叶（顶叶（P.192-194);颞叶颞叶(P.194-195);枕叶枕叶 (P.195-199);岛叶岛叶(P.119);边缘叶边缘叶(P.199-)
2、;基底神经节基底神经节(P.199)；胼胝体胼胝体(P.200)；内囊内囊(P201-202)。额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点要点：1.运动障碍是主要的症状；运动障碍是主要的症状；2.瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫（皮质下单瘫（皮质病变）或偏瘫（皮质下病变）；病变）；额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断 4.肌张力减低（肌张力减低（4区病变）或肌张力增区病变）或肌张力增高（高（6、8区病变）；区
3、病变）；5.早期、剌激性病变早期、剌激性病变癫痫发作，破坏癫痫发作，破坏性病变性病变瘫痪。瘫痪。（二）运动区病变的定位诊断：（二）运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：运动障碍：(1)癫痫发作：癫痫发作：额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动区）（运动区）（运动区）（运动区）I局限性运动性癫痫局限性运动性癫痫（I）完全性贾克森氏癫痫）完全性贾克森氏癫痫 （局部局部全身全身）（II）不完全性贾克森氏癫痫）不完全性贾克森氏癫痫 （仅限于局部）（仅限于局部）II全身性癫痫大发作全身性癫痫大发作（I）无先兆无先兆（II）有先兆）有先兆 I）反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，反转性发作（头眼向对侧
4、转动）继大发作，病变在病变在 6、8 区区 （头头转转全身抽全身抽）额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动区）（运动区）（运动区）（运动区）II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在延为全身大发作，病灶在6区区 头、身转头、身转全身抽全身抽 III）先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，）先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部病灶位于额叶的更前部(额极部额极部)昏迷昏迷全身抽全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢上肢单瘫；
5、下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动区）（运动区）（运动区）（运动区）2.反射异常：反射异常：即出现所谓的即出现所谓的“锥体束征锥体束征”（1）病理征阳性。自皮质至第五腰髓锥体）病理征阳性。自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失）病变对侧浅反射减弱或消失（4
6、）出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛）出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛定位诊断额叶病变的定位诊断额叶病变的l（三）运动前区病变的定位诊断（三）运动前区病变的定位诊断l1.运运动动障碍：障碍：l特点特点（1）病）病变对侧变对侧上下肢出上下肢出现现一一过过性上下肢性上下肢瘫痪瘫痪，伴精，伴精细细运运动动障碍，粗糙运障碍，粗糙运动动保存。保存。l（2）慢性）慢性进进行性病行性病变变者往往先出者往往先出现现肌肌张张力增高以后才出力增高以后才出现瘫痪现瘫痪。同。同时时伴有（精伴有（精细细）运）运动动性失用或出性失用或出现现病理性病理性联联合运合运动动。额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动前区）（运动前区）（运动
7、前区）（运动前区）2.反射异常：反射异常：（1）强直性反射：）强直性反射：上肢的强直性反射：上肢的强直性反射：触觉性强握反射触觉性强握反射 （强握反射）（强握反射）视觉性强握反射视觉性强握反射 下肢的强直性反射下肢的强直性反射 （强直性跖反射）（强直性跖反射）额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动前区）（运动前区）（运动前区）（运动前区）（2）噘嘴反射或吸吮反射）噘嘴反射或吸吮反射 （3）屈肌反射亢进：）屈肌反射亢进：病变对侧出现：病变对侧出现：Hoffmann;Rossolimo;Mayer;Leri氏征氏征 3.癫痫发作：癫痫发作：特征：头眼向对侧扭转，然后出现意识障特征：头眼向对侧扭
8、转，然后出现意识障碍碍（额极病变所致的癫痫：先出现意识障碍，后出现头（额极病变所致的癫痫：先出现意识障碍，后出现头眼向对侧扭转）眼向对侧扭转）额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动前区）（运动前区）（运动前区）（运动前区）4.意识性头眼同向运动障碍（额中回意识性头眼同向运动障碍（额中回后部病变）：后部病变）：（1）剌激性病变：）剌激性病变：使两眼向病灶对侧注视使两眼向病灶对侧注视 （2）破坏性病变：）破坏性病变：使两眼向病灶同侧注视使两眼向病灶同侧注视额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（运动前区）（运动前区）（运动前区）（运动前区）5.失写症：失写症：优势半球额中回后部病变优势半球额中回
9、后部病变（四）（四）额叶外侧部病变：额叶外侧部病变：主侧半球额下回后部损害主侧半球额下回后部损害 运动性失语症运动性失语症额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断 二、额叶底部病变的定位诊断：二、额叶底部病变的定位诊断：（一）智能障碍：（一）智能障碍：1.智力低下、欣快、幼稚、性格改变智力低下、欣快、幼稚、性格改变 2.无动缄默症，情感障碍，抑制能力丧失，无动缄默症，情感障碍，抑制能力丧失，极度兴奋和欣快，强哭强笑，童样痴呆极度兴奋和欣快，强哭强笑，童样痴呆 3.狂怒发作：毛发竖直，血压升高，瞳孔扩狂怒发作：毛发竖直，血压升高，瞳孔扩大，攻击动作大，攻击动作 4.近记忆力减退的消失近记忆力减退的消
10、失额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（二）癫痫发作：（二）癫痫发作：1.额额叶叶底部肿瘤底部肿瘤癫痫发作少见，癫痫发作少见，偶偶可有大可有大发发作，有时为贾克森氏癫痫作，有时为贾克森氏癫痫 2.根据癫痫根据癫痫发作发作的的形式形式不同，可以作为推测不同，可以作为推测病变部位的参考：病变部位的参考：（1）意识障碍，癫痫发作为偏侧性，常为额）意识障碍，癫痫发作为偏侧性，常为额极病变极病变 （2）意识障碍，病灶对侧出现局限性癫痫，）意识障碍，病灶对侧出现局限性癫痫，病变位额叶的凸面病变位额叶的凸面额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额叶底面）（额叶
11、底面）（额叶底面）（额叶底面）（3）意识障碍，全身性大发作，额叶底意识障碍，全身性大发作，额叶底部或大脑中线附近的病变部或大脑中线附近的病变 （4）局限性感觉性癫痫，顶叶病变局限性感觉性癫痫，顶叶病变 （5）精神运动性发作：精神运动性发作：幻嗅、自动症或幻觉状态，为颞叶病幻嗅、自动症或幻觉状态，为颞叶病变的特征。也可见于额叶底部或扣带回变的特征。也可见于额叶底部或扣带回的病变的病变额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（三）运动障碍：（三）运动障碍：1.额叶性共济失调：额叶性共济失调：（1）症状没有小脑性及前庭性共济失调明显症状没有小脑性及前庭性共
12、济失调明显 （2）伴有额叶损害的症状伴有额叶损害的症状 2.运动减少：运动减少：系病变波及皮质下白质及基底神经核所致系病变波及皮质下白质及基底神经核所致额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）双侧大脑前动脉闭塞时，主动运动减双侧大脑前动脉闭塞时，主动运动减少，甚至无动缄默少，甚至无动缄默 双侧扣带回病变也有类似的表现双侧扣带回病变也有类似的表现 可出现帕金森氏征可出现帕金森氏征（四）植物神经功能障碍（四）植物神经功能障碍 额底与丘脑下部有广泛联系尤与丘脑额底与丘脑下部有广泛联系尤与丘脑背内核有密切联系背内核有密切联系额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊
13、断（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）病变时可有：食欲极度亢进，胃肠蠕动增强，病变时可有：食欲极度亢进，胃肠蠕动增强，多饮多尿，体温障碍，高热，皮肤血管扩张，多饮多尿，体温障碍，高热，皮肤血管扩张，排汗增多，等等。排汗增多，等等。（五）颅神经麻痹：（五）颅神经麻痹：1.嗅神经麻痹：嗅神经麻痹：致嗅觉障碍致嗅觉障碍 2.视神经损害视神经损害 （1）视野改变）视野改变额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（额叶底面）（2）眶尖综合症眶尖综合症 （3）视神经乳头萎缩视神经乳头萎缩-水肿综合症（水肿综合症（Foster-kenedy 氏征）氏征）三、额极病
14、变的定位诊断三、额极病变的定位诊断（一）精神症状：（一）精神症状：注意力、近记忆力减退或丧失，定向力障碍注意力、近记忆力减退或丧失，定向力障碍额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额极）（额极）（额极）（额极）出现出现Korsakoff氏症侯群：近记忆丧，定向力障碍，虚氏症侯群：近记忆丧，定向力障碍，虚构，视觉失认症，失算症，甚至渐痴呆构，视觉失认症，失算症，甚至渐痴呆（二）发作性症侯：（二）发作性症侯：1.发作性强迫思维发作性强迫思维 2.癫痫发作：意识丧失，继之以偏侧性癫痫发作，癫痫发作：意识丧失，继之以偏侧性癫痫发作，3.精神运动性发作：与颞叶不同，出现好闻的幻嗅精神运动性发作：与颞叶不
15、同，出现好闻的幻嗅额叶病变的定位诊断额叶病变的定位诊断（额极）（额极）（额极）（额极）（三）运动障碍（三）运动障碍：精神运动障碍，共济失调精神运动障碍，共济失调（四）强握反射（四）强握反射：出现于病变的对侧：出现于病变的对侧（五）颅神经麻痹（五）颅神经麻痹 嗅神经，视神经嗅神经，视神经 颅内高压时可出现展神经及动眼神经麻痹颅内高压时可出现展神经及动眼神经麻痹顶叶病变的定位诊断顶叶病变的定位诊断一、后中央回病变（感觉障碍）：一、后中央回病变（感觉障碍）：P.192 后中央回病变引起对侧半身一般躯体感后中央回病变引起对侧半身一般躯体感觉障碍。剌激性病变引起感觉性癫痫；破觉障碍。剌激性病变引起感觉性
16、癫痫；破坏性病变引起感觉丧失。坏性病变引起感觉丧失。（一）感觉性癫痫：（一）感觉性癫痫：后中央回受剌激时产生对侧躯体局限性后中央回受剌激时产生对侧躯体局限性或全身性感觉性癫痫。表现为麻木，电击或全身性感觉性癫痫。表现为麻木，电击或其他感觉异常，其表现形式如下：或其他感觉异常，其表现形式如下：顶叶病变的定位诊断顶叶病变的定位诊断（后中央回）（后中央回）（后中央回）（后中央回）1.不完全性局限性感觉性癫痫（不完全性不完全性局限性感觉性癫痫（不完全性贾克森氏感觉性癫痫），局限于一侧身体某一贾克森氏感觉性癫痫），局限于一侧身体某一部位部位 2.完全性局限性感觉性癫痫（完全性贾克完全性局限性感觉性癫痫（完全性贾克森氏感觉性癫痫），自一侧身体某一部位开始，森氏感觉性癫痫），自一侧身体某一部位开始，逐渐扩张至整个半身出现感觉性癫痫发作逐渐扩张至整个半身出现感觉性癫痫发作顶叶病变的定位诊断顶叶病变的定位诊断（后中央回）（后中央回）（后中央回）（后中央回）3.半身感觉半身感觉运动发作运动发作 半身感觉性癫痫发作的同时或之后出现痉半身感觉性癫痫发作的同时或之后出现痉挛发作挛发作 4.局限性感觉局限性感觉全
