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1、心心 力力 衰衰 竭竭 的的 急急 诊诊 治治 疗疗济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院李士玉李士玉一、心力衰竭概况一、心力衰竭概况心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病和高血压引起的。随着人口心衰是因冠心病和高血压引起的。随着人口老龄化及临床对冠心病早期的有效干预使更多的老龄化及临床对冠心病早期的有效干预使更多的心衰病人生活质量提高和延长生命，心力衰竭的心衰病人生活质量提高和延长生命，心力衰竭的发病率日益增高。发病率日益增高。流行病学资料：流行病学资料：美国：美国：1.5-2.0%，65岁岁6-10%，五年生存率，五年生存率 70%
2、，与恶性肿瘤患者相仿。，与恶性肿瘤患者相仿。中国：中国：0.9%（男（男0.7%，女，女1.0%）北方：北方：1.4%，南方：南方：0.5%城市：城市：1.1%，农村：农村：0.8%住院率：住院率：20%，死亡率：死亡率：40%急诊就诊率：急诊就诊率：11.8-21%心力衰竭的发生和发展是一个心力衰竭的发生和发展是一个“进行性进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐收
3、缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。末阶段。心衰的发展过程中除神经内分泌的激活心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。竭转变过程的干预。二、什么是心力衰竭二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回
4、流正常情心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。床综合征。任何原因的初始心肌损伤引起心肌结任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构与功能的变化，最后导致心室泵血功构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。种心脏病的严重阶段。心脏泵出的血液不能满足代谢需要或心脏泵出的血液不能满足代谢需要或只能通过增高充盈压才能达到此目的的只能通过增高充盈压才能达到此目的的一种病理生理过程。一种病
5、理生理过程。三、心力衰竭的病因三、心力衰竭的病因 从病理生理基础而言，可分为：从病理生理基础而言，可分为：(一一)原发性心肌损害原发性心肌损害(心肌衰竭心肌衰竭)1.节段性或弥漫性心肌损害：如心肌节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭。损害导致慢性心肌衰竭。2.心肌原发或继发性代谢障碍：维生心肌原发或继发性代谢障碍：维生素素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。变性。(二二)心力衰竭心力衰竭(泵衰竭、
6、负荷过重泵衰竭、负荷过重)1.1.压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗增高的情况。抗增高的情况。抗增高的情况。抗增高的情况。2.2.容量负荷过重：容量负荷过重：容量负荷过重：容量负荷过重：(1)(1)瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病
7、变：二闭、主闭、三闭。(2)(2)心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导 管未闭。管未闭。管未闭。管未闭。(3)(3)血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。瘘等。瘘等。瘘等。四、哪些情况下易发生心衰：四、哪些情况下易发生心衰：(诱因诱因)1.感染；感染；2.心律失常心律失常(特别是房颤等室上性心动过速特别是房颤等室上性心动过速)；3.血容量增加；血容量增加；4.精神负担：情绪激
8、动，精神压力过重；精神负担：情绪激动，精神压力过重；5.心脏负荷加重：妊娠、分娩；心脏负荷加重：妊娠、分娩；6.合并甲亢、贫血、肺栓塞；合并甲亢、贫血、肺栓塞；7.气候急剧变化；气候急剧变化；8.治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼丁、异受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。搏定等。五、心力衰竭的临床类型五、心力衰竭的临床类型(一一)急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭：急性心衰以左心衰为常见，发病急，常急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。有诱因，主要表现为急性肺水肿。慢性心衰呈
9、慢性经过以右心衰或全心衰慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常见，其间可有好转和急性加重，大多伴有常见，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。水钠潴留、内脏淤血和水肿。(二二)按心力衰竭的发生部位：按心力衰竭的发生部位：1.左心衰：特征是肺淤血。左心衰：特征是肺淤血。2.右心衰：特征是循环淤血。右心衰：特征是循环淤血。3.全心衰：上述二者皆有。全心衰：上述二者皆有。(三三)按功能来分：按功能来分：1.收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。收缩末期容积增大，射血分数降低。2.舒张性心力衰竭：特点是舒张期心舒张性心力衰竭：
10、特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。性心肌病等。3.混合性心力衰竭：混合性心力衰竭：收缩性收缩性 舒张性舒张性发病例数发病例数 60%-70%30%-40%心衰病程心衰病程 较长较长 较短较短心衰症状心衰症状 多重心功多重心功-多轻心功多轻心功-心脏心脏 扩大扩大 正常或稍大正常或稍大室壁室壁 正常正常 增厚增厚射血分数射血分数 50%(四四)隐性和显性心力衰竭：隐性和显性心力衰
11、竭：1.隐性心力衰竭隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或或)结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据(器械或超声心动图检查提示器械或超声心动图检查提示)，但临床上缺，但临床上缺乏心功不全的表现。乏心功不全的表现。2.显性心力衰竭显性心力衰竭(有症状性心力衰竭有症状性心力衰竭)：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。(五五)高心输出量心力衰竭：高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚
12、气性心脏病等。由于静脉回流量均显著和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。但对组织需要来讲已经处于低水平。(六六)难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：指病情严重，经积极常规治疗后，心指病情严
13、重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制的状态。力衰竭仍不能得到控制的状态。六、心力衰竭的诊断六、心力衰竭的诊断（一）症状（一）症状 1.病因或病因或(和和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现：诱因下出现肺循环淤血的临床表现：呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸夜间阵发性呼吸困难困难-端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤肺泡和支气管粘膜淤血所致血所致)-粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡
14、所致肿时血浆渗入肺泡所致)。2.心排量减少导致组织血液灌注不足的心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小脉压可正常但脉压减小)3.脏器慢性持续淤血水肿症状：脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。尿。(二二)体征体征 1.原有心脏病的体征原有心脏病的体征:出现心脏扩大，心出现心脏
15、扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。鸣音。部分病人有交替脉。2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征征+(心源性肝硬化后此征不明显心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部，低垂部位水肿位水肿-胸腹水胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘，胸左缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。及
16、收缩期吹风样杂音。（三）检查l心电图、心电图、X光胸片光胸片;l二维及多普勒超声二维及多普勒超声;l核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像;l脑钠素、血常规、血生化脑钠素、血常规、血生化;lDSE七、心功不全的分级与评价七、心功不全的分级与评价七、心功不全的分级与评价七、心功不全的分级与评价(ACC/AHA2001(ACC/AHA2001版版版版)l级级 日常生活无心衰日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛)l级级 日常生活出现心日常生活出现心衰症状，休息时可感舒衰症状，休息时可感舒服。服。l级级 低于日常生活出低于日常生活出现心衰症状现心衰症状，休息时尚，休息时尚感舒适。感舒适。l级级 休息时出现症状休息时出现症状lA期期 有心衰的高危因有心衰的高危因素，但无心脏的结构功素，但无心脏的结构功能异常。能异常。lB期期 已出现心脏结构已出现心脏结构异常，但从未有过心衰异常，但从未有过心衰的症状与体征。的症状与体征。lC 期期 有心脏的结构异有心脏的结构异常，现有或既往有心衰常，现有或既往有心衰症状。症状。lD期期 晚期心衰。晚期心衰。八、心衰的急诊治疗八、心衰
