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1、1 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 泌尿系统 第一节：尿路感染 （概述、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、无症状菌尿）第二节：肾小球疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎）第三节：肾病综合征 第四节：间质性肾炎（急性、慢性）第五节：肾衰竭（急性肾衰、慢性肾衰）第一节第一节尿路感染尿路感染 一、概述一、概述 定义 上尿路感染、下尿路感染 单纯性尿路感染、复杂性尿路感染 有症状尿路感染、无症状菌尿 病因 最多见最多见革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌，革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌，P P 菌毛）菌毛）伴尿路结石变形杆菌 尿路器械检查后尿路器械检查后铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 血源性尿感染血源性尿感染金黄色葡萄球菌金黄色葡
2、萄球菌 感染途径 上行感染上行感染最常见最常见 少见：血行感染、淋巴道感染少见：血行感染、淋巴道感染 易患因素 女性、尿路梗阻、尿道器械检查、留置导尿管、尿液反流、糖尿病、长期用激素或免疫抑制剂 全身症状：发热 尿路刺激征（有或无）、腰痛、血尿、肋脊角叩痛尿路刺激征（有或无）、腰痛、血尿、肋脊角叩痛 急性肾盂肾炎 白细胞尿、尿白细胞管形 诱因：尿路畸形、结石、肿瘤 慢性肾盂肾炎 1.1.静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形 2.双肾：表面凹凸不平、大小不等 3.持续性肾小管功能受损：尿比重降低，夜尿增多等 急性膀胱炎 尿路刺激征，可有血尿，无全身症状 无症状菌尿 尿培养
3、连续 2 次大于 105/ml 白细胞尿 白细胞管形 实验室检查 尿培养：尿培养：10105 5个个/ml/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿，如能排除假阳性，则为真性菌尿 假阴性原因为：假阴性原因为：近近 7 7 天内使用过抗生素；天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足尿液在膀胱内停留时间不足 6 6 小时；小时；消毒药混入尿标本中；消毒药混入尿标本中；病灶和尿路不相通。病灶和尿路不相通。因此，因此，尿细菌定量培养时应注意尿细菌定量培养时应注意：未使用抗生素前或停用抗生素未使用抗生素前或停用抗生素 5 5 天后尿标本送检天后尿标本送检；取清晨第一次尿作为送检标本；留尿时应严格进行无菌操作
4、并及时送检。取清晨第一次尿作为送检标本；留尿时应严格进行无菌操作并及时送检。影像学 B 超：尿路感染急性期可作 B 超检查以排除梗阻和结石 2 检查 静脉肾盂造影：慢性肾盂肾炎 IVP 有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形 初诊用药 单剂疗法或 3 日疗法 胺甲基异唑（SMZ）、甲氧苄胺嘧啶（TMP），碳酸氢钠，或氟哌酸，或羟氨苄青霉素，重者可用头孢克洛 复诊 1 周和 1 个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。急性膀胱炎 不适用情况 男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或 3 日疗法。抗生素疗程 2 周，加用口服碳酸氢钠 1g，每日 3 次，以碱
5、化尿液 轻型：用药同膀胱炎，口服 2 周 中度发热38.5 静脉单药 喹诺酮类药（如左氧氟沙星）或头孢噻肟，热退 72 小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成 2 周 急性肾盂肾炎 重度：寒战、高热、核左移、低血压、败血症者 静脉、联合用药 一种氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素），再加半合成的广谱青霉素（如哌拉西林）或第 3 代头孢菌素类（头孢哌酮）寻找病因如尿路功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药 治疗无效、再发治疗无效、再发低剂量抑制菌法低剂量抑制菌法 慢性肾盂肾炎 对症治疗：慢性间质性肾炎、慢性肾功能不全相应
6、症状的治疗 无症状菌尿 妊娠期、学龄前儿童需治疗 老年人、非妊娠期不需治疗 女，30 岁。寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急 3 天。体温 39，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞 25 个/HP、白细胞 1015 个/HP，诊断应首先考虑 A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.急性肾小球肾炎 D.肾结核 E.肾结石 正确答案B （13 题共用题干）患者女，33 岁。尿频、尿急、尿痛 1 天，肉眼血尿 2 小时就诊，尿常规：WBC 200 个/HP，RBC 150 个/HP，尿红细胞畸形率 20%。1.该患者最可能的诊断是 A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾
7、炎 C.慢性肾盂肾炎 D.肾小球肾炎 E.急性间质性肾炎 正确答案A 2.尿细菌培养结果回报为阴性，可能的原因为 3 A.尿液在膀胱停留时间小于 4 小时 B.留标本前已经应用抗生素 C.消毒液混入尿标本 D.L 型细菌、厌氧菌或结核分枝杆菌感染 E.以上均可能 正确答案E 3.积极抗感染治疗后，如何判断临床治愈 A.症状消失 B.尿常规正常 C.症状消失且尿常规正常 D.症状消失且尿常规正常，停药后 3 天复查尿常规正常 E.症状消失且尿常规正常，停药后 7 天复查尿常规及尿细菌培养均正常 正确答案E 第二节第二节肾小球疾病肾小球疾病概述概述 （一）发病机制：免疫介导性炎症疾病（二）分类 急
8、性肾小球肾炎 病因 溶血性链球菌感染诱发的自身免疫疾病 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 临床症状 血尿、蛋白尿、水肿、高血压血尿、蛋白尿、水肿、高血压 血清补体血清补体 C3C3 下降：下降：8 8 周内逐渐恢复正常周内逐渐恢复正常 （自限性）（自限性）免疫检测 血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高不是确诊指标 肾活检 确诊，2 个月无好转或少尿 1 周以上伴肾功恶化 治疗 休息对症，低钠（3g/d）、低蛋白（2030g/d）饮食 降压、利尿 抗生素清除感染灶 不使用糖皮质激素、细胞毒药物 转诊：并发急性肾衰、高血压脑病、急性心衰、急进性肾炎 （13 题共用题干）男，3
9、0 岁。咽痛、咳嗽、发热，2 周后发现尿色红，眼睑水肿，尿量1000ml/24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压 150/100mmHg。化验：尿蛋白（+），红细胞 5060/HP，血4 白蛋白 32g/L，血肌酐 123mol/L。1.上述临床表现最可能的诊断是 A.急性链球菌感染后肾炎 B.急性肾盂肾炎 C.过敏性紫癜 D.系统性红斑狼疮 E.急性肾小管坏死 正确答案A 2.该患者的治疗，下列不妥的是 A.控制血压 B.消肿 C.低盐饮食 D.抗生素 E.补充白蛋白 正确答案E 3.按上述治疗 2 个月后，病情无好转，血肌酐 300mmol/L，对诊断最有价值的进一步检查是 A.清洁中段尿培
10、养 B.肾穿刺活检 C.肾脏 ECT D.肾脏 B 型超声 E.静脉肾盂造影 正确答案B 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 年龄 中青年 诊断 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 一种或数种1 年 可伴肾功能减退、贫血、电解质紊乱 可有肾炎急性发作的表现 鉴别诊断 1.1.慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：反复发作的泌尿系统感染史，白细胞尿、白细胞管形，尿细菌培养（反复发作的泌尿系统感染史，白细胞尿、白细胞管形，尿细菌培养（+），静脉肾盂造影），静脉肾盂造影（IVPIVP）可见肾盂肾盏变形。双肾大小不等。以肾小管损害为主（夜尿增多）。）可见肾盂肾盏变形。双肾大小不等。以肾小管损害为主（夜尿增多）。2.2.原发性
11、高血压：先有高血压数年，肾活检原发性高血压：先有高血压数年，肾活检 3.3.继发于全身疾病的肾损害：继发于全身疾病的肾损害：过敏性紫癜性肾炎：皮肤紫癜过敏性紫癜性肾炎：皮肤紫癜 糖尿病肾病：高血糖糖尿病肾病：高血糖 痛风性肾病：高尿酸血症、关节痛、痛风石痛风性肾病：高尿酸血症、关节痛、痛风石 多发性骨髓瘤：感染、血浆大量球蛋白多发性骨髓瘤：感染、血浆大量球蛋白 感染性心内膜炎：发热、心脏杂音、周围体征感染性心内膜炎：发热、心脏杂音、周围体征 目的：防止和延缓肾功能恶化 不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标 治疗 1.降压，首选 ACEI 或 ARB，利尿剂、受体阻滞剂，CCB 目标值目标值 蛋白
12、尿蛋白尿1g/d1g/d，血压降至血压降至 125/75mmHg125/75mmHg 以下以下 5 1g/d1g/d，血压降至血压降至 130/80mmHg130/80mmHg 以下以下 2.限蛋白质及磷的摄入量 优质蛋白摄入量：Ccr60ml/min 时，0.6g/（kgd）；Ccr30ml/min 时，0.40.6g/（kgd）；口服复方-酮酸，减轻氮质血症 磷的摄入量：600mg/d 3.抗血小板药 4.避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠、肾毒性药物 （12 题共用题干）男，38 岁。间歇性水肿 10 余年，伴恶心、呕吐 1 周。查血红蛋白 80g/L，血压 20.7/14.7（15
13、5/110mmHg），尿蛋白（+），颗粒管型 23 个/HP，尿比重 1.0101.012。1.可能的诊断是 A.肝炎后肝硬化 B.原发性高血压 C.慢性肾盂肾炎 D.慢性肾小球肾炎 E.肾病综合征 正确答案D 2.该病人还应立即作的检查项目是 A.24 小时尿蛋白定量 B.乙肝病毒全套 C.肝功能全套 D.血肌酐、尿素氮 E.血胆固醇 正确答案D （多选题）慢性肾小球肾炎，GFR 65ml/min，治疗措施有 A.应用钙拮抗剂 B.应用-酮酸 C.低蛋白饮食 D.应用包醛氧化淀粉 E.应用 ACEI 正确答案ABCDE 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 临床特点 无症状性血尿或（和）蛋白尿无
14、症状性血尿或（和）蛋白尿 无水肿、高血压、肾功能损害无水肿、高血压、肾功能损害 每 36 个月一次检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化 治疗 保护肾功能，避免肾损伤的因素 对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术 第三节第三节肾病综合征肾病综合征 6 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变肾病 膜性肾病 继发性 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 微小病变肾病 局灶性节段性肾小球硬化 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性
15、 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病 微小病变型肾病 儿童 肾小球脏层上皮细胞足突融合 糖皮质激素敏感 系膜增生性肾小球肾炎 肾小球系膜细胞和系膜基质增生 系膜毛细血管性 肾小球肾炎“双轨征”系膜细胞和系膜基质插入肾小球基底膜和内皮之间 激素和免疫抑制剂无效 膜性肾病 老年 基底膜增厚，钉突形成，易并发肾静脉血栓 单用激素无效，应合用环磷酰胺，抗凝治疗 局灶性节段性肾小球硬化 病变呈局灶性、节段性分布 激素长时间至少 16 周以上 特别注意：没有毛细血管内增生性肾小球肾炎！（急性肾炎）没有毛细血管内增生性肾小球肾炎！（急性肾炎）临床表现及诊断 大量蛋白尿（3.5g/24h）低蛋白血症（30g/
16、L）、水肿、高脂血症 7 感染 引起复发、疗效不佳的主要原因之一 肾静脉血栓，最常见（膜性肾病、老年）突发腰痛，血尿、蛋白尿、水肿加重 血栓、栓塞 （血浆白蛋白20g/L）肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血 急性肾损伤 微小病变型 突发少尿、无尿，扩容利尿无效 并发症 蛋白质及脂肪代谢紊乱 高脂血症 确诊方法 肾穿刺活检术 肾穿刺的指征 中老年肾病综合征；儿童肾病综合征激素无效、激素依赖或频繁复发者；急性肾炎综合征临床症状不典型、病程迁延或伴肾衰 原因不明的血尿、蛋白尿；疑为急进性肾小球肾炎者；继发性肾小球疾病；遗传性肾炎；肾移植术后；急性肾衰原因不明；慢性肾衰原因不明双肾未缩小等。穿刺禁忌证 肾脏畸形、肾肿瘤、肾囊肿、肾内感染、出血性疾病、恶性高血压、慢性肾衰双肾缩小、抗凝治疗期间、大量腹水 一般治疗 低盐、低蛋白饮食 初量足：泼尼松，初量足：泼尼松，1mg/1mg/（kgkgd d），），404060mg/d60mg/d，8 81212 周周 减药慢：减药慢：每每 2 2 周减周减 10%10%，减至减至 40mg/d40mg/d 时，以后减药更慢时，以后减药更慢 原则原则 维持久：维持
