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1、李莉李莉教授教授 主任医师主任医师博士生导师博士生导师心血管急救专家心血管急救专家郑州大学一附院急诊医学部主任郑州大学一附院急诊医学部主任中国急诊女医师分会副会长中国急诊女医师分会副会长中华急诊学会危重病专业委员会全国常委中华急诊学会危重病专业委员会全国常委中国医师协会急诊分会全国常委中国医师协会急诊分会全国常委中国初级创伤救治委员会全国常委中国初级创伤救治委员会全国常委中国毒理学会中毒救治专业委员会常委中国毒理学会中毒救治专业委员会常委河南省医学会急诊专科分会主任委员河南省医学会急诊专科分会主任委员河南省医师协会急诊分会名誉会长河南省医师协会急诊分会名誉会长河南省医学会全科医学分会副主委河南
2、省医学会全科医学分会副主委河南省最具行业竞争力十大女杰河南省最具行业竞争力十大女杰，河南省河南省三八红旗手三八红旗手，郑州市郑州市十大科技女杰十大科技女杰，郑州郑州市医师标兵市医师标兵专家门诊坐诊时间：每周一全天专家门诊坐诊时间：每周一全天。坐诊地坐诊地点：急救中心一楼心内诊室点：急救中心一楼心内诊室。从急诊科角度看我国胸痛的救治从急诊科角度看我国胸痛的救治郑州大学第一附属医院急诊医学部郑州大学第一附属医院急诊医学部李李 莉莉内容提要内容提要胸痛的危胸痛的危险险分分层层1急性胸痛诊治思路快速诊断和鉴别诊断急性胸痛诊治思路快速诊断和鉴别诊断2急性非急性非创伤创伤性胸痛性胸痛诊诊治治规规范流程范流
3、程3优优化急性胸痛的救治和管理流程化急性胸痛的救治和管理流程4概概 述述急性胸痛急性胸痛(chest pain)是急诊科患者就诊的主要原因之是急诊科患者就诊的主要原因之一。占总急诊患者一。占总急诊患者520%。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛危害最大，致死致残率高，快速、准确地鉴别诊断痛危害最大，致死致残率高，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。急诊胸痛在急诊科救治的关键是：危险分层，进行急诊胸痛在急诊科救治的关键是：危险分层，进行准确的分诊和分流；快速诊断和鉴
4、别诊断；优化准确的分诊和分流；快速诊断和鉴别诊断；优化急性胸痛的救治和管理流程，急性胸痛的救治和管理流程，一、胸痛的危险分层一、胸痛的危险分层一个完善的急诊胸痛的危险分层策略，不仅可以识别一个完善的急诊胸痛的危险分层策略，不仅可以识别高危胸痛患者，准确评估其预后，以避免临床的治疗高危胸痛患者，准确评估其预后，以避免临床的治疗不足，同时也可以识别低危胸痛患者，避免对其的过不足，同时也可以识别低危胸痛患者，避免对其的过度诊断和治疗，使医疗资源合理利用。度诊断和治疗，使医疗资源合理利用。目前应用于急性胸痛危险分层的评分系统很多，常用目前应用于急性胸痛危险分层的评分系统很多，常用的评分有的评分有TIM
5、I评分、评分、GRACE评分和评分和HEART评分。评分。TIMI评分评分项目评分项目分值分值(1)年龄65岁1(2)3个冠脉疾病的危险因素(1(3)过去7 d里曾服用过阿司匹林1(4)冠状动脉明显狭窄(50)1(5)过去24 h内有2次心绞痛1(6)首次心电图sT段变异05 mm 1(7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)1低危：低危：0 2 分：中危：分：中危：3 4 分；高危：分；高危：5 7 分。分。TIMI评分不能评分不能完全准确地预测低危患者的完全准确地预测低危患者的30 d MACE的发生率的发生率GRACEGRACE评分评分GRACEGRACE评分对评分对A
6、CSACS患者进行连续性地全面评估患者进行连续性地全面评估，有入院有入院时时(in(inhospitalhospitalGRACE)GRACE)评估和出院时及长期预后评估和出院时及长期预后(long(long-termtermGRACE)GRACE)评估评估，符合临床符合临床ACSACS患者的管理要患者的管理要求求。GRACEGRACE评分变量涵盖了年龄评分变量涵盖了年龄、心率心率、血压血压、KillipKillip分级分级等多项心血管独立危险因素等多项心血管独立危险因素，而且而且GRACEGRACE评分全部变量评分全部变量均为客观指标均为客观指标，结果不受研究者的主观思维影响结果不受研究者的
7、主观思维影响。尽管有研究表明尽管有研究表明GRACEGRACE评分精确度高于评分精确度高于TIMITIMI评分评分，但是但是，由于其项目多由于其项目多，使用比较复杂使用比较复杂，计算时需借助计算计算时需借助计算器或器或GRACEGRACE评分的在线软件系统评分的在线软件系统。因而因而，GRACEGRACE评分用评分用于急诊胸痛患者的危险分层有一定的限制于急诊胸痛患者的危险分层有一定的限制。HEARTHEART评分评分HEART评分是首次以急诊评分是首次以急诊科胸痛患者为研究对象的危险评分科胸痛患者为研究对象的危险评分HEART评分共有评分共有5个变量，分别为：病史个变量，分别为：病史(hist
8、ory)、心电图心电图(ECG)、年龄、年龄(age)、危险因素、危险因素(risk factor)、肌、肌钙蛋白钙蛋白(troponin)HEART评分每个变量有评分每个变量有3个分级，得分分别是个分级，得分分别是O、1、2分。分。总分（总分（03）分为低危，回家观察并随访）分为低危，回家观察并随访；（46）分）分为中危，进行留观，并完善相关检查为中危，进行留观，并完善相关检查；（710）分为）分为高危高危，建议该类患者住院，建议该类患者住院及时规范治疗及时规范治疗。HEART评分既能识别低风险患者让其早期安全出院，评分既能识别低风险患者让其早期安全出院，也能发现潜在高风险患者以利于得到早期
9、介入治疗也能发现潜在高风险患者以利于得到早期介入治疗二、急性胸痛病因及快速鉴别病因及快速鉴别诊断诊断胸胸腔内脏器疾腔内脏器疾病病（1 1）心源性胸痛：）心源性胸痛：最常见的是最常见的是急性冠脉综合征急性冠脉综合征。（2）非心源性胸痛：）非心源性胸痛：1）主动脉病变：主动脉病变：最严重的是最严重的是主动脉夹层主动脉夹层2）肺部疾病：）肺部疾病：如如急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。脉高压等。3）气管病变：）气管病变：4）食管疾病：）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕常见的有食管贲门失弛缓
10、症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。状有时容易与心绞痛相混淆。5）纵膈病变：）纵膈病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。程度的胸痛。二、急性胸痛病因及快速鉴别病因及快速鉴别诊断诊断胸膜及胸膜及胸壁组织的疾病胸壁组织的疾
11、病胸膜疾病：胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。以引起胸痛。胸壁疾病：胸壁疾病：如如急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、肋软骨炎、带状疱疹、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一血病、多发性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。二、急性胸痛病因及快速鉴别病因及快速鉴别诊断诊断膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理
12、状态下能够引起胸痛的有胃、十二指膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肠、胰腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。这些脏器的病变多数表现膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。二、急性胸痛病因及快速鉴别诊病因及
13、快速鉴别诊断断功能性胸痛功能性胸痛及其他及其他在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见原因。原因。由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主
14、动脉夹层、肺能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。那些可能迅速致命的胸痛。急性胸痛诊断思路诊断思路1 1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛、判断致命性胸痛与非致命性胸痛首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如如急性冠脉综合征急性冠脉综合征的发生率和猝死率
15、最高，是诊断的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的对少见的主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞肺栓塞、张力性气胸等。、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。时处理。急诊症状鉴别诊断急诊症状鉴别诊断威胁生命疾病：AMI 夹层气胸肺动脉栓塞 食道破裂胸痛：重症：心包炎肺炎一般：肋间神经痛肌肉痛急性胸痛诊断思路诊断思路2 2、注意概率规律、注意概率规律在进行胸痛的
16、诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占发病。其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的全部胸痛患者的1/31/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。第三位是呼吸系统引起的胸痛。急性胸痛诊断思路诊断思路3 3、胸痛的程度与疾病严重性的关系胸痛的程度与疾病严重性的关系不成正比不成正比不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。下降等为主要表现。急性胸痛诊断思路诊断思路4 4、注意患者的全身情况和既往病史注意患者的全身情况和既往病史致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色致命性胸
