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1、 非上市公司股权激励个人所得税递延纳税备案表备案编号（主管税务机关填写）： 单位：股，%，人民币元（列至角分）公司基本情况公司名称纳税人识别号联系人联系电话股权激励基本情况股权激励形式股票（权）期权 限制性股票 股权奖励股权激励人数近6个月平均人数该栏仅由实施股权奖励的公司填写本公司是否为限制性行业是 否标的公司名称标的公司是否为限制性行业是 否标的公司纳税人识别号股权激励明细情况序号姓名身份证照类型身份证照号码股票（权）期权限制性股票股权奖励授予日行权日可出售日取得成本股数持股比例授予日解禁日可出售日取得成本股数持股比例授予日可出售日股数持股比例谨声明：此表是根据中华人民共和国个人所得税法及
2、有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。实施股权激励公司法定代表人签章： 年 月 日公司签章：经办人：填报日期： 年 月 日代理申报机构（人）签章:经办人：经办人执业证件号码:代理申报日期: 年 月 日主管税务机关印章: 受理人：受理日期: 年 月 日国家税务总局监制【表单说明】一、适用范围本表适用于实施符合条件股权激励的非上市公司向主管税务机关办理个人所得税递延缴纳备案事宜时填报。二、报送期限企业应于符合条件的股票（权）期权行权、限制性股票解禁、股权奖励获得之次月15日内报送。三、表内各栏（一）公司基本情况1.公司名称：填写实施股权激励的非上市公司法定名称全称。2.纳税人识别号：填
3、写纳税人识别号或统一社会信用代码。3.联系人、联系电话：填写非上市公司负责办理股权激励及相关涉税事项人员的相关情况。（二）股权激励基本情况1.股权激励形式：根据实施股权激励的形式勾选。2.股权激励人数：填写股权激励计划中被激励对象的总人数。3.近6个月平均人数：填写股票（权）期权行权、限制性股票解禁、股权奖励获得之上月起向前6个月“工资、薪金所得”项目全员全额扣缴明细申报的平均人数。如，某公司实施一批股票期权并于2017年1月行权，则按照该公司2016年7月、8月、9月、10月、11月、12月“工资、薪金所得”项目全员全额扣缴明细申报的平均人数计算。计算结果按四舍五入取整。4.实施股权奖励公司
4、填写栏：填写实施股权奖励企业的有关情况。（1）本公司是否为限制性行业：实施股权奖励公司根据本公司上一纳税年度主营业务收入占比最高的行业，确定是否属于财政部 国家税务总局关于完善股权激励和技术入股有关所得税政策的通知（财税2016101号）附件股权奖励税收优惠政策限制性行业目录所列行业。属于所列行业选“是”，不属于所列行业选“否”。（2）标的公司名称、标的公司是否为限制性行业、标的公司纳税人识别号：以技术成果投资入股到其他境内居民企业所取得的股权实施股权奖励的，填写本栏。以本公司股权为股权奖励标的，无须填报本栏。标的公司名称：以其他境内居民企业股权实施股权奖励的，填写用以实施股权奖励的股权标的公
5、司法定名称全称。标的公司纳税人识别号：以其他境内居民企业股权实施股权奖励的，填写用以实施股权奖励的股权标的公司的纳税人识别号或统一社会信用代码。标的公司是否限制性行业：以其他境内居民企业股权实施股权奖励的，根据标的公司上一纳税年度主营业务收入占比最高的行业，确定是否属于财政部 国家税务总局关于完善股权激励和技术入股有关所得税政策的通知（财税2016101号）附件股权奖励税收优惠政策限制性行业目录所列行业。属于所列行业选“是”，不属于所列行业选“否”。（三）股权激励明细情况1.姓名：填写纳税人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。2.身份证照类型：填写能识别纳税人唯一身份的身份
6、证、军官证、士兵证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。3.身份证照号码：填写能识别纳税人唯一身份的号码。4.股票（权）期权栏：以股票（权）期权形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。授予日：填写股票（权）期权计划中，授予被激励对象股票（权）期权的实际日期。行权日：填写根据股票（权）期权计划，行权购买股票（权）的实际日期。可出售日：填写根据股票（权）期权计划，股票（权）期权同时满足自授予日起持有满3年、且自行权日起持有满1年条件后，实际可以对外出售的日期。取得成本：填写被激励对象股票（权）期权行权时，按行权价实际出资的金额。股数、持股比例：填写被激励对象实际取得
7、的股数以及对应的持股比例。若非上市公司因公司注册类型限制，难以用股数体现被激励对象股权激励权益的，可只填写持股比例，持股比例按照保留小数点后两位填写。5.限制性股票栏：以限制性股票形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。授予日：填写限制性股票计划中，授予被激励对象限制性股票的实际日期。解禁日：填写根据限制性股票计划，被激励对象取得限制性股票达到规定条件而解除出售限制的具体日期。可出售日：填写根据限制性股票计划，限制性股票同时满足自授予日起持有满3年、且解禁后持有满1年条件后，实际可以对外出售的日期。取得成本：填写被激励对象取得限制性股票时的实际出资金额。股数、持股比例：填写被激励对象实际取得的
8、股数以及对应的持股比例。若非上市公司因公司注册类型限制，难以用股数体现被激励对象股权激励权益的，可只填写持股比例，持股比例按照保留小数点后两位填写。6.股权奖励栏：以股权奖励形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。授予日：填写授予被激励对象股权奖励的实际日期。可出售日：填写根据股权奖励计划，自获得奖励之日起持有满3年后，实际可以对外出售的日期。股数、持股比例：填写被激励对象实际取得的股数以及对应的持股比例。若非上市公司因公司注册类型限制，难以用股数体现被激励对象股权激励权益的，可只填写持股比例，持股比例按照保留小数点后两位填写。四、本表一式二份。主管税务机关受理后，由非上市公司和主管税务机关分别留存。
