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1、一、概述1、定义：咳嗽 症状 病名 咳嗽是以咳嗽为主症的肺系病证。咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽。第1页/共144页2、发病情况：本证一年四季均 可发生，而以冬春二季多见，多数预后良好，部分可致反复发作，日久不愈。3、范围：急慢性疾病以咳嗽为主症者 第2页/共144页二、病因病机 外因：感受外邪内因：肺脾虚弱 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”第3页/共144页1感受外邪 2痰热蕴肺 3痰湿蕴肺 4肺气亏虚5肺阴亏虚 总之，咳嗽病位主要在肺，常涉及脾，病机为肺失宣肃所致，分外感、内伤两大类。第4页/共144页三、诊断 诊断要点鉴别诊断第5页/共144页（一）诊断要点发病季节，诱因或先兆症状，
2、主症，体征，血象，病原学检查，胸片第6页/共144页（二）鉴别诊断原发型肺结核第7页/共144页四、辨证论治 辨证要点治疗原则分证论治第8页/共144页（一）辨证要点1辨外感、内伤 从病程的长短和表证的有无辨别。若外感咳嗽，则多起病急，病程短，常有发热，鼻塞流涕等症；内伤咳嗽则起病多缓，病程较长，可有其他脏腑功能失调的证候而无表证。第9页/共144页2辨寒热、虚实 外感咳嗽属实证；内伤咳嗽多属虚证或虚中挟实；咳痰色白，舌淡红，苔白腻或薄白，多属寒证；咳痰色黄，舌红苔黄或花剥，多属热证。第10页/共144页 如痰湿咳嗽和痰热咳嗽的鉴别一般可从痰量及性状（色、形态、稀稠）及全身症状来考查，痰白质稀
3、、易咯出为痰湿，痰黄质稠、不易咯出为痰热。但小儿多不会咯痰，医者可从咳嗽时痰响的程度，是否容易嗽出来体会，如咳嗽时痰响清亮、松活、易嗽出，多为痰湿；咳嗽时痰响重浊、紧闷、不易嗽出，多为痰热。并结合小儿舌象、全身症状，就可以辨别痰热与痰湿。第11页/共144页（二）治疗原则 宣降肺气外感咳嗽者，治以疏散外邪、宣通肺气；内伤咳嗽者，分而治之，或清肺化痰，或燥湿化痰，或健脾补肺，或养阴润肺等法。第12页/共144页（三）证治分类外感咳嗽 风寒咳嗽 风热咳嗽 内伤咳嗽 痰热咳嗽 痰湿咳嗽气虚咳嗽 阴虚咳嗽 第13页/共144页风寒咳嗽证候证候 咳嗽频作、声重，咽痒，咳痰稀白，鼻流清涕，或恶寒无汗，发热
4、头痛。全身酸痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。第14页/共144页治法治法 疏风散寒，宣肺止咳。方药方药 金沸草散加减。第15页/共144页加减加减 若外寒重者，加荆芥、防风、麻黄等；咳重者，加杏仁、桔梗、枇杷叶等；痰多者，加陈皮、茯苓；咽喉肿痛，声音嘶哑，口干口渴，外寒里热甚者，用杏苏散加鱼腥草、黄芩、大青叶清热与散寒同治。第16页/共144页风热咳嗽证候证候 咳痰不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流黄涕，或有发热恶风，头痛微汗出，舌红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。第17页/共144页治法治法 疏风清热，宣肺止咳。方药方药 桑菊饮加味。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉透表，疏风清热，杏仁、
5、桔梗宣肺化痰，苇根、甘草清热生津。第18页/共144页 加减加减 咳嗽严重者，合麻杏石甘汤增强宣肺化痰之功；发热甚者，加石膏、鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，酌加前胡、瓜蒌壳、竹沥、天竺黄、葶苈子、车前子等清热化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；烦躁，夜间哭闹者，加钩藤、蝉蜕熄风镇惊；风热夹湿证，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥湿。第19页/共144页痰热咳嗽证候证候 咳嗽痰多，色黄粘稠难咯，甚者喉间痰鸣或伴发热口渴，烦躁不安，小便黄少，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数或指纹青紫。第20页/共144页治法治法 清肺化痰止咳。方药方药 清金化痰汤加减。本方栀子、黄芩、知母清热泻肺，瓜蒌、桑白
6、皮、浙贝母、橘红化痰降气，茯苓健脾化痰，麦冬、桔梗、甘草润肺化痰。第21页/共144页加减：加减：咳痰多者，酌加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子、清肺涤痰；痰中带血，烦躁易怒，加黛蛤散、郁金疏肝泻火；大便干结者，加全瓜蒌、大黄，或一捻金清热通腑；心烦口渴者，加石膏、竹叶清心除烦；鼻血者，加牡丹皮、白茅根凉血止血。第22页/共144页痰湿咳嗽证候证候 咳嗽重浊，痰多，色白清稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，困倦乏力，舌淡红，苔白腻，脉滑。第23页/共144页治法治法 燥湿化痰止咳。方药方药 三拗汤合二陈汤加减。方中麻黄、杏仁、白前宣降肺气，二陈汤健脾燥湿。第24页/共144页加减：加减：痰多者，加苏子、白芥子、
7、车前子涤痰肃肺；胸闷不适，咳痰不爽，加枳壳、桔梗宽胸化痰；寒湿较重，痰白清稀，舌苔白滑甚者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚甚，面白少华，神疲乏力者，加党参、白术益气健脾；食少纳呆，加山楂、神曲消食理脾。第25页/共144页气虚咳嗽证候证候 咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细。第26页/共144页治法治法 健脾补肺，益气化痰。方药方药 六君子汤加味。第27页/共144页 加减：加减：气虚重者，加黄芪、黄精；咳重痰多者，加杏仁、川贝、炙枇杷叶；食少纳差者，加焦山楂、神曲。第28页/共144页阴虚咳嗽证候证候 干咳无痰，少痰或痰粘难咯，或痰中带血，口咽
8、干燥，喉痒，声音嘶哑，手足心热或潮热盗汗，舌红少苔或花剥，脉细数或指纹紫。第29页/共144页治法治法 养阴润肺，兼清余热。方药方药 沙参麦冬汤加减。方中用沙参、麦冬、玉竹养阴清肺，桑叶清散肺热，扁豆、甘草甘缓和中第30页/共144页 加减：加减：低热不退者，加石斛、地骨皮、阿胶养阴清热；久咳痰粘者，重用麦冬，加川贝合泻白散养阴清肺；兼胃阴不足，食少纳差者，加山楂、石斛生津养胃。第31页/共144页五、其他疗法中成药针灸疗法 第32页/共144页六、预防与调护 1注意气候变化，防止感冒。2避免刺激咽喉部的食物、带壳海鲜、和其他因素，如过多哭闹、喊叫、烟尘刺激等。3外感初起，少食生冷瓜果、肥甘厚
9、味的食物，以防加重咳嗽。勿食辛辣香燥食品，以防燥伤肺阴。适当休息，多饮开水。第33页/共144页思考题1、痰热咳嗽的证治方药?第34页/共144页第三节 肺炎喘嗽第35页/共144页概述病因病机诊断辨证论治其他疗法预防与调护第36页/共144页一、概述1、概念：肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽，甚者张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫为主要临床特征的一种小儿时期常见的肺系病证。是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点。“炎”是“炽”、“焰”、“焚”的含义 中医肺炎是指肺热较甚第37页/共144页2、历史记载（1）病名首见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高（2）全幼
10、心鉴“马脾风”马脾风 是指婴幼儿时期急发伴发热之暴喘第38页/共144页3、发病情况 肺炎喘嗽好发于婴幼儿，四季均 可罹患，冬春两季多见。4、预后 早期、及时治疗，预后良好。病情较重，或失治误治，可发生心阳虚衰和 内陷厥阴的变证，甚至死亡。年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。第39页/共144页二、病因病机 肺炎喘嗽多在气温骤变之时。感受外邪，邪从皮毛或口鼻而人，外邪犯肺所致；或先遭其他外感热病，如麻疹、顿咳等，热邪犯肺；或在病变过程中复感外邪，邪气闭肺均可发为本证。第40页/共144页 1感受外邪，邪气闭肺 2邪热炽盛，热邪闭肺 变证(1)心阳虚衰 (2)邪陷厥阴 3正虚邪恋 第41页
11、/共144页 肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪炽盛闭肺及正虚邪恋等不同阶段，而热邪炽盛，闭阻于肺是本证的基本病机及传变的中心环节。第42页/共144页 轻：心气不足 重：心阳虚衰 血脉瘀滞邪（痰）热闭肺 邪陷厥阴 心阳虚脱 肺胃阴虚 肺脾气虚 痊愈死亡风寒闭肺风热闭肺其他疾病传变第43页/共144页三、诊断诊断要点鉴别诊断诊法提示第44页/共144页（一）诊断要点1、起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。2、病情严重时，常见喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热不退。3、新生儿患肺炎时，常以不乳，精神萎靡，口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。第45页/共144页4、
12、肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音，常伴干罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。5、胸部X线检查可见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。第46页/共144页6、实验室检查（1）血象检查有助于诊断，若为细菌性，则白细胞总数和中性粒细胞增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒；病毒性则白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。（2）病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。第47页/共144页（二）鉴别诊断1咳嗽 以咳嗽为主症，可见发热，但无气喘、鼻煽。肺部听诊可闻及 不固定的中湿啰音。2哮
13、喘 以咳嗽气喘，喉间痰鸣，呼气延 长，反复发作为主症，常不发热。肺 部听诊以哮鸣音为主。第48页/共144页（三）诊法提示 1注意患儿年龄特点与临床表现的关系。2注意询问与观察发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征的轻重程度及对药物或其他治疗的反应。3注意观察患儿神色、呼吸、心率、肺部体征、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其要注意观察呼吸频率及节律。4注意作血象、胸部X线、痰培养和血气分析等检查。第49页/共144页四、辨证论治辨证要点 治疗原则 证治分类 第50页/共144页（一）辨证要点1辨常证、变证 根据呼吸频率和节律、心率快慢、唇甲颜色、肝脏大小及是否有神昏抽搐等辨
14、别。2辨热重、痰重 根据发热高低、喉问痰鸣的轻重、呼吸喘急的程度辨别。第51页/共144页（二）治疗原则开肺化痰，止咳平喘第52页/共144页（三）分证论治变证 1心阳虚衰 2邪陷厥阴 常证 1风寒闭肺 2风热闭肺 3痰热闭肺 4毒热闭肺 5阴虚肺热 6肺脾气虚第53页/共144页风寒闭肺证候证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红。第54页/共144页证候分析证候分析 多见于发病初期，常在寒冷季节发生。风寒犯肺而致。此期一般比较短暂，小儿患病病情多变，易于化热。本证以口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红为
15、辨证要点。第55页/共144页治法治法 辛温宣肺，化痰止咳。方药方药 华盖散加减。方中麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。第56页/共144页加减加减 恶寒重者，加桂枝、白芷；痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；表寒里热，用大青龙汤。第57页/共144页风热闭肺证候证候 初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠色黄，口渴咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。重证见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄脉滑数，指纹紫滞。第58页/共144页证候分析证候分析 风热犯肺，肺气失宣。则发热重恶寒轻，鼻塞流涕。邪热循经，上熏咽喉，则喉核赤肿
16、。邪热重者，闭塞于肺，则咳嗽，喘急，鼻煽并见。风热在表，故舌红苔薄白或黄，脉浮数或指纹青紫。本证以发热、咳嗽、气喘兼有风热表证为辨证要点。第59页/共144页治法治法 辛凉宣肺，清热化痰。方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。方中麻黄疏风宣肺开闭，石膏清泻肺热，杏仁降气化痰，炙甘草生津和中。合银翘散辛凉解表，清热解毒。第60页/共144页加减加减 发热甚者，重用石膏，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌、竹沥、天竺黄清热化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；舌苔黄厚腻，湿热明显者，合上焦宣痹汤化湿宣肺。第61页/共144页痰热闭肺 证候证候 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑。第62页/共144页 证候分析证候分析 热痰闭肺，痰重于热，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，泛吐痰涎，发热。痰浊中阻，故胸闷纳呆。本证以发热、咳嗽痰多，气急鼻煽咳嗽痰多，气急鼻煽为辨证要点。第63页/共144页治法治法 清热涤痰，开肺定喘。方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤 加减。方中五虎汤清热宣肺开闭，葶苈大枣泻肺汤清热泻
