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1、急性ST段抬高型心肌梗死中国急性心梗流行现状中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 万例万例40 40 万例万例健康报 2002年7月24日。定义定义 急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition,1997.休息时缺血表现休息时缺
2、血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬高抬高 无心电图无心电图STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗*Q Q波急性心梗波急性心梗*ACSACS：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发
3、病机理病因和发病机理促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病 理8 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结冠状动脉病变左冠脉主干心肌病变心肌病变 冠状动脉闭塞后：血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰
4、级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理 先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状：症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必
5、是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为主要为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现-症状症状ForresterForrester分级分级类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常类 单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg),CI正常 2.2L(min m 类 单有周围灌注不足；PCWP正常18mmHg)，CI降低 2.2L(min m 主要与血容量不足或心动过缓有关类 合并有
6、肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（18mmHg),CI降低 2.2L(min m 1.心率增快、心脏正常或扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.血压降低5.紫绀，心衰时出现双肺湿啰音临床表现临床表现-体征体征1.ST段增高呈弓背向上型2.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联3.T波倒置心电图特征性改变心电图特征性改变1.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波2.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波3.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。4.陈旧期：数周至
7、数月后。T波对称倒置。心电图动态性改变心电图动态性改变 心肌梗死的心电图演变在起病数小时在起病数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波数小时后，数小时后，ST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立高，弓背向上，与直立的的T波连接，形成单相波连接，形成单相曲线；数小时曲线；数小时2天内天内出现病理性出现病理性Q波，同时波，同时R波减低，为急性期改波减低，为急性期改变。变。Q波在波在34天内稳天内稳定不变，此后大多永久定不变，此后大多永久存在存在 如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在
8、数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。定位、定范围定位、定范围1.WBC，ESR增快2.血清酶升高3.心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高 肌钙蛋白T/I实验室检查实验室检查心肌坏死标记物改变心肌坏死标
9、记物改变29血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化超声心动图超声心动图 诊断诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高AMIAMI诊断误区（诊断误区（1 1）忽略持续缺血忽略持续缺血忽略持续缺血忽略持续缺血3030分，伴出汗，恶心呕吐，是分，伴出汗，恶心呕吐，是分，伴出汗，恶心呕吐，是分
10、，伴出汗，恶心呕吐，是AMIAMI的特的特的特的特征性表现。使不少征性表现。使不少征性表现。使不少征性表现。使不少AMIAMI误诊，漏诊，不能及时治疗误诊，漏诊，不能及时治疗误诊，漏诊，不能及时治疗误诊，漏诊，不能及时治疗 ECG STECG ST上抬，已上抬，已上抬，已上抬，已“红旗飘飘红旗飘飘红旗飘飘红旗飘飘”，AMIAMI诊断明确，还等诊断明确，还等诊断明确，还等诊断明确，还等酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，PCIPCI）时机。）时机。）时机。）时机。有胸痛有胸痛有胸痛有胸痛3030分
11、，伴恶心呕吐的分，伴恶心呕吐的分，伴恶心呕吐的分，伴恶心呕吐的AMIAMI临床特征，临床特征，临床特征，临床特征，ECGECG正后正后正后正后壁（壁（壁（壁（v7-9v7-9）STST段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴v2-4v2-4的的的的STST段下移，段下移，段下移，段下移，R R波增高，误诊为波增高，误诊为波增高，误诊为波增高，误诊为APAP，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。AMIAMI时，时，时，时，ECG STECG ST段上抬，有对应性导联段上抬，有对应性导联段上抬，有对应性导联段
12、上抬，有对应性导联STST压低，误认压低，误认压低，误认压低，误认为缺血，延误血运重建治疗。为缺血，延误血运重建治疗。为缺血，延误血运重建治疗。为缺血，延误血运重建治疗。AMIAMI诊断误区（诊断误区（2 2）AMIAMI临床症状典型，临床症状典型，临床症状典型，临床症状典型，ECGSTECGST下移下移下移下移3030分，因心肌酶不高分，因心肌酶不高分，因心肌酶不高分，因心肌酶不高而漏诊。而漏诊。而漏诊。而漏诊。特殊特殊特殊特殊AMIAMI患者（老年人，患者（老年人，患者（老年人，患者（老年人，DMDM），无胸痛，仅有出汗，），无胸痛，仅有出汗，），无胸痛，仅有出汗，），无胸痛，仅有出汗，周
13、身不适，心衰的表现，想不到做周身不适，心衰的表现，想不到做周身不适，心衰的表现，想不到做周身不适，心衰的表现，想不到做ECGECG和酶学检查而和酶学检查而和酶学检查而和酶学检查而误诊。误诊。误诊。误诊。对特殊表现（心衰，休克，对特殊表现（心衰，休克，对特殊表现（心衰，休克，对特殊表现（心衰，休克，AVBAVB，晕厥）的，晕厥）的，晕厥）的，晕厥）的AMIAMI，认识，认识，认识，认识不足，不做不足，不做不足，不做不足，不做ECGECG和酶学检查，误诊、漏诊。和酶学检查，误诊、漏诊。和酶学检查，误诊、漏诊。和酶学检查，误诊、漏诊。对对AMI的鉴别诊断认识不足，不能一一排查，误了其的鉴别诊断认识不
14、足，不能一一排查，误了其他诊断。他诊断。鉴别诊断主动脉夹层胸痛剧主动脉夹层胸痛剧烈，无烈，无ECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 急性肺栓塞急性肺栓塞ECG SI QIII TIII气胸气胸CXR可鉴别可鉴别心包炎心包炎ECG广泛广泛ST上抬上抬急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，ECG无变化无变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞 发生率 1%-6%起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心
15、包炎、胸膜炎、肺炎并发症并发症治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。监护和一般治疗q 休息q吸氧q监测q护理q建立静脉通道解除疼痛q吗啡 2-4mg IVq派替啶 50-100mg IM q硝酸甘油q受体阻滞剂硝酸酯 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg或降低幅度基础血压的30%、严重心动过缓（50bpm）、心动过速（100bpm
16、）或拟诊右心室心肌梗死的患者。受体阻滞剂 此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处，主张常规早期使用。禁忌症：心率60bpm；收缩压100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。抗血小板治疗抗血小板治疗1.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天维持3天后改为100mg/天，长期维持。2.氯吡格雷：负荷剂量300mg，随后75mg/天维持9-12月。与阿司匹林合用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。抗凝治疗抗凝治疗1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴，监测aPTT目标值范围在50-75s。2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长7天。3.直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等），PCI时术中抗凝，可取代肝素；不推荐作为常规的抗凝治疗。ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2
