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1、 医疗和护理文件是医疗和护理文件是医院和病人的医院和病人的重要档案资料重要档案资料也是也是教学、科研、管理教学、科研、管理以及法律上以及法律上的重要资料。的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、程、其中一部分由护士负责书写其中一部分由护士负责书写。第一节第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求医疗和护理文件的记录、保管要求一 记录的重要意义二 记录的要求三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。医疗与护理文件的保管病案的排列顺序一、医疗与护理文件记录的意义一、医疗与护理文件记录的意义有利于沟通信息有
2、利于沟通信息提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供评价依据提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。志之一。提供法律依据提供法律依据二、记录的要求二、记录的要求.及时及时.准确准确.清晰清晰.完整完整.简明扼要简明扼要病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。医学术语应用确切。医学术语应用确切。内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工
3、整，字迹清晰，语句通顺，标点符臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。号正确。各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书书写过程中出现错字，用原色以双横线划在写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改在双横线上方书写错字上，需修改在双横线上方书写。不得采不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。病案书写的基本规则和要求病案书写的基本规则和要求二、记录的要求二、记录的要求应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。由相应的护理人员签名。眉栏、页码
4、要完整，记录者签全名。眉栏、页码要完整，记录者签全名。实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。明日期。如：如：刘凡刘凡陈彬彬。陈彬彬。病案书写的基本规则和要求病案书写的基本规则和要求二、记录的要求二、记录的要求具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写
5、护理病历。理病历。上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。子形式签名，注明日期。病案分别使用红、蓝钢笔书写。病案分别使用红、蓝钢笔书写。病案书写的基本规则和要求病案书写的基本规则和要求二、记录的要求二、记录的要求三、管理要求及排列顺序三、管理要求及排列顺序1、各种医疗护理文件按规定放置，记录、各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后要放回原处。或使用后
6、要放回原处。2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。完整，防止污染、破损、拆散、丢失。(一一)管管 理理 要要 求求三、管三、管 理理 要要 求求 及及 排排 列列 顺顺 序序 3、根据、根据医疗事故处理条理医疗事故处理条理规定，病人规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。录单。4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。病历放置，病人出院
7、后送病案室长期保存。(一一)管管 理理 要要 求求(二二)病病 案案 的的 排排 列列 顺顺 序序（二）（二）病病 案案 的的 排排 列列 顺顺 序序 体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。病案、住院病案首页、门诊病案。1、住、住 院院 病病 案案 的的 排排 列列 顺顺 序序：（二）（二）病病 案案 的的 排排 列列 顺顺 序序 2、出、出 院院 病病 案案 的的 排排 列列 顺
8、顺 序序：住院病案首页住院病案首页、出院记录或死亡记录、入、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、医嘱单（长期、临时）、体温单体温单。第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写一一 体温单体温单二二 医嘱单医嘱单三三 护理记录单护理记录单四四 病室报告病室报告五五 护理病历护理病历一般护理记录。一般护理记录。危重患者护理记录危重患者护理记录手术护理记录手术护理记录第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理
9、文件的书写排列在排列在住院病例的首页住院病例的首页，记录的内容包，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料等资料 基本要求基本要求体温单为表格式，以护士填写为主。体温单为表格式，以护士填写为主。一般以七天为一页，用于绘制患者的一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。液量、药物皮试结果、血压等。用用蓝墨、
10、红墨水或蓝墨、红墨水或红红蓝铅笔蓝铅笔书写，禁用圆书写，禁用圆珠笔。珠笔。一、体一、体 温温 单单1.蓝墨水笔蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、填写姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日期等项目。住院号、入院日期、住院日期等项目。2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日，填写日期时，第一页的第一日应写年月日，中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、日或月、日日或月、日(一一)眉眉 栏栏一、体一
11、、体 温温 单单4、填写、填写“手术后日数手术后日数”用用红墨水笔红墨水笔，第，第一次手术写一次手术写手术（手术（1）；）；以手术的次日为以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至至14日止日止；如如14日内再次手术，手术当日写手术日内再次手术，手术当日写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式），再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后至手术后14日止；第二张体温单续写手术日止；第二张体温单续写手术后日数，以
12、此类推。后日数，以此类推。一、体一、体 温温 单单(一一)眉眉 栏栏4042之间的记录：4042横线之间用于记录患者横线之间用于记录患者入院、入院、分娩、转入、出院、死亡时间分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时。在相应时间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用钟，使用24小时制。转入时间由转入科室小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。填写。每字占一格。一、体一、体 温温 单单（三）体温、脉搏、呼吸曲线的（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：绘制：1 1、体温的绘制及记录、体温的绘制
13、及记录 将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：上。符号为：口温口温“”腋温腋温 肛温肛温“”，相邻的两次符号，相邻的两次符号之间用之间用蓝线蓝线相连相连 1 1、体、体 温温 的的 绘绘 制制 及及 记记 录录 物理或药物降温物理或药物降温3030分钟后所测温度，用红分钟后所测温度，用红圈圈“”表示，绘制在降温前体温符号的表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线同一纵格内，并以红虚线“”与降温前与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连若降温处理后温前的温度符号用蓝线相连若降温处理后所
14、测体温不变者，则在降温前所绘制的体所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色温上方以红色“=”号示之。号示之。患者体温突然上升，应再予复试，核实后患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用在体温符号的上方用蓝色笔以蓝色笔以“V”示之示之（verified核实）；如复试的体温与初试核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。示之。体温不升者，在相应时间的体温不升者，在相应时间的35横线处用横线处用蓝色笔划一蓝色笔划一“”，并向下划，并向下划“”号，号，长度占两小格，并将长度占两小格，并将“”与相邻温度相与相邻温度相连
15、（需低温测试者除外）。连（需低温测试者除外）。1、体、体 温温 的的 绘绘 制制 及及 记记 录录 新入院新入院3天内及发热患者常规时间测温时天内及发热患者常规时间测温时间不在，直接在相应时间栏内写间不在，直接在相应时间栏内写“不在不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚离院（不论请假与否）统一于晚10时的时的35横线以下纵向注明横线以下纵向注明“不在不在”；离院前；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况）后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日
16、期续填体温单。，仍应按日期续填体温单。患者拒测体温，应在患者拒测体温，应在35横线以下纵向注横线以下纵向注明明“拒测拒测”。1、体、体 温温 的的 绘绘 制制 及及 记记 录录 2 2、脉搏、心率的绘制及记录、脉搏、心率的绘制及记录 将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上。符将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上。符号为：号为：脉搏脉搏 心率心率心率与脉搏重叠心率与脉搏重叠 相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用红线红线相连相连 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用并在脉搏和心率之间，用红线红线相连。相连。3、呼、呼 吸吸 曲曲 线线 的的 绘绘 制：制：（1）使用黑色水笔，以黑圈表示，相邻的呼）使用黑色水笔，以黑圈表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；吸符号用同色线相连；符号为：符号为：（2）绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏）绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；外；符号为：符号为：3、呼吸曲线的绘制：、呼吸曲线的绘制：（3）使用呼吸机当日在）使用呼吸机当日在35横线以上用划蓝横线以上用划蓝（黑）墨水笔横向注明（黑）墨水笔横向注明
