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1、11第一单元第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病22第第一一单单元元呼呼吸吸系系统统疾疾病病考考纲纲一、一、慢性慢性阻塞阻塞性肺性肺疾病疾病1、病因与发病机制、病因与发病机制了解了解2、临床分级与临床表现、临床分级与临床表现掌握掌握3、并发症、并发症了解了解4、实验室检查及其他检查、实验室检查及其他检查必会必会5、诊断、诊断了解了解6、治疗、治疗掌握掌握二、二、慢性慢性肺源肺源性心性心脏病脏病1、病因与发病机制、病因与发病机制掌握掌握2、临床表现、临床表现掌握掌握3、并发症、并发症了解了解4、实验室检查及其他检查、实验室检查及其他检查必会必会5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断掌握掌握6、治疗、治疗
2、掌握掌握三、三、支气支气管哮管哮喘喘1、概念、病因与发病机制、概念、病因与发病机制了解了解2、临床表现、临床表现掌握掌握3、实验室检查及其他检查、实验室检查及其他检查掌握掌握4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断了解了解5、治疗、治疗必会必会33第第一一单单元元呼呼吸吸系系统统疾疾病病考考纲纲四、四、肺炎肺炎1、概述、概述了解了解2、肺炎链球、肺炎链球菌肺炎菌肺炎（1）病因与发病机制）病因与发病机制了解了解（2）临床表现）临床表现必会必会（3）并发症）并发症掌握掌握（4）实验室检查及其他检查）实验室检查及其他检查掌握掌握（5）诊断）诊断了解了解（6）治疗）治疗必会必会3、肺炎支原、肺炎支原体肺炎体
3、肺炎（1）病因与发病机制）病因与发病机制了解了解（2）临床表现）临床表现掌握掌握（3）实验室检查及其他检查）实验室检查及其他检查掌握掌握（4）诊断与鉴别诊断）诊断与鉴别诊断掌握掌握（5）治疗）治疗掌握掌握五、五、原发原发性支性支气管气管肺癌肺癌1、病因、病因掌握掌握2、病理与分类、病理与分类掌握掌握3、临床表现、临床表现掌握掌握4、实验室检查及其他检查、实验室检查及其他检查掌握掌握5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断掌握掌握6、治疗、治疗了解了解4肺结核考点（1）病理与分型；（2）临床表现；（3）实验室检查及其他检查；（4）诊断与鉴别诊断；（5）治疗原则5人类结核病的主要病原菌是人型和牛型结核菌
4、结核病的主要社会传染源是排菌的病人发现早期肺结核的主要方法是胸X线检查结核杆菌感染人体的主要途径是呼吸道判断肺结核患者有无传染性查痰结核菌结核菌素试验原理是型变态反应切断肺结核传染链的最有效方法是发现并治愈涂阳病人肺结核患者低热持续不退，多提示病变播散考点回顾6浸润型肺结核为最常见的继发性肺结核浸润型肺结核自然演变过程中，空洞形成最常见对疑诊支气管内膜结核的病人，首选进行痰结核菌检查肺结核的基本病变是渗出、变质、增生考核抗结核治疗效果的主要指标是痰菌检查.肺结核大咯血最危险的合并症是窒息诊断肺结核最可靠的依据是痰中找到结核菌肺结核大咯血抢救时需特别注意的是保持呼吸道通畅预防肺结核的最主要措施是
5、隔离和有效治疗排菌病人肺结核患者大咯血时应采取哪种体位：患侧卧位7链霉素应用于儿童和青少年时，应特别注意严密观察其副作用急性粟粒型肺结核治疗方案中可选异烟肼、链霉素、对氨水杨酸肺结核患者咳痰带血，最恰当的处理是安静休息，避免紧张情绪肺结核患者大咯血而致血压突然下降，首选治疗是脑垂体后叶素510单位+25%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射药物副作用：异烟肼:肝功损害；利福平:肝功损害；吡嗪酰胺:肝功损；链霉素:耳鸣耳聋；乙胺丁醇:视神经炎。抗结核化学药物治疗的原则：早期，连用，适量，规律，全程结核菌全杀菌药物：异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）结核菌半杀菌剂吡嗪酰胺（Z）结核菌抑菌药物：乙胺丁醇（
6、E）对氨水杨酸钠（P）卡那霉素（K）广泛应用抗痨药物以来明显减少的并发症：喉、肠结核慢性肺结核纤维组织增生可引起支气管扩张症结核菌进入血循环可引起脑膜结核肺干酪样坏死破溃入胸腔可引起脓气胸88细目一细目一 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)99一、一、COPD 定义定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。往往伴有全身效应。COPD主要包括：慢性支气管炎肺气肿病程发展(一个轴)：吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病慢支+肺气肿=COPD10一、病因和发病机制（考点一、病因和发病机制（考
7、点1）（一）慢支n1、外因：吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染并流感理化：空气污染、气候、过敏（COPD与过敏无直接关系）n2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少11一、病因和发病机制一、病因和发病机制（二）阻塞性肺气肿1、慢支炎使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。3、反复肺部感染和慢性炎症4、1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。（1）炎症反应（
8、2）蛋白酶抗蛋白酶失衡（3）氧化应激此三者为此三者为COPD发病因素发病因素炎症 小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降持续气流受限（1 1）炎症反应）炎症反应13参与参与参与参与COPDCOPDCOPDCOPD的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMP
9、s）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少抗蛋白酶减少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4组织抑制剂（组织抑制剂（TIMP1-4TIMP1-4）(2)(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPDCOPD发病机制发病机制(3)氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprosta
10、ne）增加使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因1515黏液分泌增多黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细胞中性粒细胞TNF-a COPD 氧化应激反应氧化应激反应血浆漏出血浆漏出支气管狭窄支气管狭窄异前列腺素异前列腺素抗氧化剂抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones(spin trap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶抗蛋白酶SLPI 1-AT蛋白酶蛋白酶1616临床表现（考点2）症状体征慢性支气管炎 咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣
11、音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低1717疾病严重度分期疾病严重度分期特征特征：FEV1：1s用力呼气容积；用力呼气容积；FVC：用力肺活量：用力肺活量I：轻度：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 IV：非常严重：非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值或或FEV1%50%预计值预计值 合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD 严重度的肺功能
12、分级（考点严重度的肺功能分级（考点2）18COPD分期分期181.急性加重期：短期内咳、痰、喘加重。2.缓解期：咳、痰、喘等症状稳定或较轻。COPD并发症（考点并发症（考点3）1、慢性呼吸衰竭：由反复肺部感染诱发；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。肺不张是患侧。3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。1919实验室检查及其他检查（考点4）1.肺功能检查：n慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)40%2.胸部X线：n肺气肿时肺透光度增加，肋间隙增宽、心影狭长、外带肺纹理减少或消失。3.胸部CT：不做为常规检查4.血气分析：
13、确定是否发生呼吸衰竭及其类型2020COPD诊断（考点5）n1、诊断：（1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。（2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加2121COPD的诊断的诊断nCOPD的诊断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无症状的出现。n任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。n对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。2222暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室
14、内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难 COPD 的诊断的诊断2323临床分型气肿型（红喘型，气肿型（红喘型，PPPP，A A型）型）支气管炎型（紫肿型，支气管炎型（紫肿型，BBBB，B B型）型）年龄年龄多见老年多见老年多见年轻多见年轻体形体形明显瘦弱，无紫绀明显瘦弱，无紫绀多肥胖，有紫绀多肥胖，有紫绀咳嗽咳嗽较轻较轻较重较重咳痰咳痰粘液性，量少粘液性，量少粘液脓性，量多粘液脓性，量多气喘气喘明显，多呈持续性明显，多呈持续性较轻，感染时加重较轻，感染时加重桶状胸桶状胸多明显多明显不明显不明显呼吸音呼吸音减低减低多正常多正常湿性罗音湿性罗音稀少稀少多密
15、布多密布X X线肺野线肺野肺过度充气肺过度充气肺纹理增加肺纹理增加X X线心影线心影狭长，垂直位狭长，垂直位心影扩大心影扩大肺总量肺总量增加增加正常或轻度增加正常或轻度增加残气量残气量明显增加明显增加中度增加中度增加弥散量弥散量明显减少明显减少不一定不一定FEV1FEV1显著减低显著减低减低减低24鉴别诊断：（1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；（2）支扩：杵状指+X线示卷发症；（3）肺结核；（4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）COPD鉴别：爱惜阔小姐（癌症、矽肺、支气管扩张、哮喘、肺结核）鉴别诊断鉴别诊断-1-1：COPD COPD
16、 和支气管哮喘和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘哮喘致敏颗粒致敏颗粒COPD毒性颗粒毒性颗粒哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD气道炎症气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞气流受限气流受限完全可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆鉴别诊断鉴别诊断-2-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆性气流受限逆性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮
