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1、第三章第三章 循环系统疾病的护理循环系统疾病的护理内科护理教研室内科护理教研室 林平林平Tel:55969216Tel:55969216E-mailE-mail：linping_1962163linping_19621631如何形成临床思维 n病人的初步印象诊断？（找原因）n收集资料做相关检查来证实诊断（找依据）n病人产生了哪些身心反应（护理诊断或问题）？n应紧急采取哪些措施？有哪些潜在的危险？重点观察什么？应指导和告知什么？n病情稳定后的长期护理计划是什么？n适时地评价和调整护理计划。2病例介绍病例介绍 3n 孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷
2、、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。4体格检查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。据所获得的病史资料，据所获得的病史资料，你对病人的初步印象诊你对病人的初步印象诊断是什么？断是什么？还需进一步还需进一步询问病人那些情况或者询问病人那些情况或者采取哪些检查来确定诊采取哪些检查来确定诊断断?
3、5进一步收集，获取以下资料 病史：患者6年前常于劳累时出现胸闷，持续3-5分钟，休息后可缓解。4年前因剧烈胸闷持续一小时不缓解来我院就诊，诊断为冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治疗，之后间断用药治疗,其间时有活动后胸闷发作。6社会心理状况及日常生活形态 病人睡眠5-6h/d，睡眠质量较差。喜爱高脂偏咸饮食，有吸烟饮酒嗜好。退休在家，不主动与人沟通，无良好的就医意识。4年前出院后没有进行系统治疗，医疗费用自费，有经济顾虑。担心疾病预后。与老伴住女儿家中，家庭关系和睦。7实验室检查：n尿常规与血常规大致正常n血清钠140mmol/Ln尿素氮703mmol/Ln肌酐96mmol/L89胸部胸部X X线片
4、线片-心脏扩大心脏扩大101112 超声心动图（超声心动图（UCGUCG）n心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/或左室扩大或左室扩大n收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 50%n舒张功能下降：舒张功能下降：E/AE/A比值下降（比值下降（1.21.2）13 孙先生的临床诊断是什么？依据？孙先生的临床诊断是什么？依据？冠心病 陈旧前间壁心肌梗死 心力衰竭 心功能III级 14第三节 心力衰竭病人的护理15学习目标n能解释慢性心力衰竭的基本病因、诱因与发病机制能解释慢性心力衰竭的基本病因、诱因与发病机制n能够正确评估慢性心力衰竭病人的临床表现，得出相能够正确评估慢性心力衰竭病人的临床表现，
5、得出相应的护理诊断应的护理诊断n能正确陈述慢性心力衰竭的检查方法和治疗要点能正确陈述慢性心力衰竭的检查方法和治疗要点*能综合运用多学科知识为慢性心力衰竭病人制定护理能综合运用多学科知识为慢性心力衰竭病人制定护理计划计划n能够根据病人的实际情况进行相应的健康指导能够根据病人的实际情况进行相应的健康指导16一、慢性心力衰竭病人的护理Chronic Heart Failure(CHF)*护理评估护理评估*护理诊断护理诊断 目标目标*护理措施及依据护理措施及依据 评价评价 健康指导健康指导17定义定义 由于心脏器质性或功能性疾病引起由于心脏器质性或功能性疾病引起的心室充盈和射血能力降低而引起的的心室充
6、盈和射血能力降低而引起的一组临床综合征。一组临床综合征。Heart failureHeart failure18QuestionQuestion1.1.引起孙先生发生的心力衰竭的原因是什么？心引起孙先生发生的心力衰竭的原因是什么？心力衰竭的基本病因有哪些？力衰竭的基本病因有哪些？2.2.孙先生出现呼吸困难的机制？孙先生出现呼吸困难的机制？3.3.孙先生应得到怎样的治疗？孙先生应得到怎样的治疗？4.4.作为责任护士，您认为孙先生目前主要存在作为责任护士，您认为孙先生目前主要存在哪些护理问题？其相应的护理措施有哪些？哪些护理问题？其相应的护理措施有哪些？19护理评估1.病史（1）病因、诱因、临床表
7、现及心功能分级（2）既往病史及治疗情况，病人对疾病相关 知识的了解程度及遵医行为如何。（3）心理社会状况2.身体评估3.辅助检查20心力衰竭的基本病因n原发性心肌损伤原发性心肌损伤n心脏负荷过重：压力负荷过重心脏负荷过重：压力负荷过重 容量负荷过重容量负荷过重21引起心衰的诱因（1）感染 （2）心律失常（3）过劳、情绪激动（4）妊娠和分娩 （5）血容量增加 22主要临床表现n左心衰竭 肺淤血肺淤血心排血心排血量降低量降低23 肺淤血：肺淤血：（1）程度不同的呼吸困难：劳累性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸。急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭症状左心衰竭症状24心排血量
8、降低心排血量降低（3）疲倦、乏力、头晕、心悸（4）少尿及肾功能损害症状 25体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征 26n右心衰竭以体静脉淤血表现为主。27n右心衰竭1.症状：消化道症状食欲不振食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀腹胀肝区胀痛肝区胀痛28 右心衰竭体征右心衰竭体征（1）水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现最早出现-踝部水肿踝部水肿 29（2）颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性（3）肝大、腹水。30I I级级 活动量不受限制活动量不受限制IIII级级 活动量轻度限制活动量轻度限制IIIIII级级 活动量重度限制活动量重度限制 但休息时无症状但休息时
9、无症状IVIV级级 不能从事体力活动不能从事体力活动 休息时即有症状休息时即有症状心心功功能能分分级级NYHANYHA312019年美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA）nA期：有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现。nB期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现。nC期：目前或曾经有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。nD期：难治性终末期心力衰竭。326分钟步行试验 要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。若6分钟步行距离150m，表明为重度心功能不全；150-425m为中度；426-550m为轻度心功能不全。33护理诊断护理诊断/问题（
10、问题（*）n气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴 留、低蛋白血症有关。n活动无耐力活动无耐力 与心力衰竭引起的供氧系统受损有 关。n潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒。34案例中的病人护理诊断n气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症有关。n活动无耐力 与心力衰竭引起的供氧系统受损有关 n疲乏 与难治性终末期心力衰竭引起的组织缺氧有关。n知识缺乏n睡眠形态紊乱n焦虑 35目标1病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失，血气 指标维持在正常范围。2水肿、腹水减轻或消失。3能说出限制最大活动量的
11、指征，遵循活动计 划，主诉活动耐力增加。4能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。36护理措施及依据（*）1一般护理（1）休息与活动（2）饮食护理（3）排便的护理 37n5g/dn将盐集中放入一个菜中；n糖醋调味；n避免食用腌制品。限制钠盐、少食多餐限制钠盐、少食多餐3克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克392呼吸困难的护理（1）评估、监测呼吸状况（2）吸氧（3）体位（4）呼吸和咳嗽运动403水肿的护理（1）水肿的评估（2）皮肤护理（3）限制钠盐和水分的摄入。（4）记录液体出入量。414.提高病人的活动耐力：
12、（1）评估病人的心功能状态和活 动能力。（2）为病人制定合理的活动计划 并指导监督病人和家属认真 执行活动计划。活动中应进行 监测。425用药的护理（1）应用洋地黄类药物的观察与护理（2）应用血管扩张剂的观察和护理（3）应用利尿剂的观察和护理 43 洋地黄类药物洋地黄类药物【作用机理作用机理】n正性肌力作用正性肌力作用 -抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶 n抑制房室传导抑制房室传导n兴奋迷走神经作用兴奋迷走神经作用44 洋地黄中毒洋地黄中毒心律失常心律失常 n室性早搏二联律或三联律室性早搏二联律或三联律n房速伴房速伴2 2：1 1传导阻滞传导阻滞n房室传导阻滞房室传导阻滞心脏表现心
13、脏表现45 洋地黄中毒的洋地黄中毒的心电图表现心电图表现46洋地黄中毒的洋地黄中毒的心脏外表现心脏外表现胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐恶心、呕吐视觉变化视觉变化 黄绿色视黄绿色视神经系统变化神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜头痛、头晕、失眠、嗜睡睡测定血药浓度测定血药浓度47 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物补充钾盐，停用排钾利尿剂补充钾盐，停用排钾利尿剂控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理n利多卡因利多卡因 n苯妥英钠苯妥英钠缓慢性心律失常处理缓慢性心律失常处理阿托品阿托品异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素安置临时心脏起搏器安置临时心脏起
14、搏器48 洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用禁忌症禁忌症以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMIAMI最初最初2424小时内小时内预激综合症伴房颤、房扑预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒与过敏49（2）应用血管扩张剂的观察和护理：1）观察心力衰竭症状有无缓解。2）严密监测病人的血压和心率。3）静脉滴注硝普钠时应注意：硝普钠见光易变质分解，应避光输液。因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配。避免大剂量长期使用。50（3）应用利尿剂的观察和护理水肿有无消退、呼吸困难
15、有无好转、尿量有无增加。记录出入量、每天同一时间测体重。观察有无电解质紊乱。大剂量应用应注意监测病人血压。51n6.6.心理护理心理护理 “双心医学双心医学”52护理评价1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血 气指标恢复正常。2.能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水消失。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。4.学会自测脉搏，未发生洋地黄中毒。53健康指导1指导病人积极治疗原发病，避免诱发因素。2教会病人自我监测症状。3.提高对治疗的依从性 4.根据心功能情况合理安排休息、活动及饮食。5.指导家属关心病人，保持情绪稳定，定期复查。54病情演变与护理 住院后第
16、住院后第2 2天病人受凉感冒，当天晚上天病人受凉感冒，当天晚上突然出现极度呼吸困难。突然出现极度呼吸困难。R R为为3434次次/分，分，咳粉红色泡沫样痰，面色苍白，大汗淋咳粉红色泡沫样痰，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，烦躁不安。漓，四肢湿冷，烦躁不安。病人出现了什么病人出现了什么病情变化病情变化?如何如何配合急救配合急救?55二、急性心力衰竭病人的护理Acute Heart Failure*抢救配合与护理抢救配合与护理56 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）系指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。定义定义57 突发严重呼吸困难，呼吸频率可达突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-4030-40次次/分，端分，端坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感,烦躁不烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及两肺满
