跟骨骨折内固定术皮肤坏死高风险因素、软组织评估、手术时机、术前处理和手术技巧

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1、跟骨骨折内固定术皮肤坏死高风险因素、软组织评估、手术时机、术前处理和手术技巧跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式，大约有 25% 的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的。高风险因素糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的3大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟者，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。软组织评估开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生患者都很重视，不必赘述。 闭合性骨折有两种情况需要引起重视： 1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。 2.

2、 水泡 血性水泡意味着更深层的软组织损伤，做手术切口时注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。图 1 伤后 3 天，肢体肿胀明显，术区皮肤可见巨大血性水泡 应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺嘧啶银，预防继发性的细菌定植，直到创面再上皮化。 而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。手术时机可在伤后 1224 小时内施行，此时软组织水肿较轻；但通常都建议推迟 1014 天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。图 2：伤后 14 天，肿

3、胀消退，术区皮肤可见皱褶 而把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后 13 天进行手术，其实软组织风险是很高的。 如果 34 周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。术前处理1. 妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动，以利于消肿。 2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵。伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用 23 天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待时间。手术技巧1. 切口周围的血供分布。足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，尤其值得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织

4、。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养（图 3）。图 3 切口周围血液分布理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。 2. 切口设计图 4 皮肤切口设计皮肤切口入上图红线所示，由两部分构成。远端起自第 5 跖骨基底部，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行；另一部分起自足跟上方 68 cm 水平，从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸，与第一部分切口交汇。 切口宜长不宜短，蛮目追求小切口，使得切口周围软组织在术中需要承受更大的牵拉，实际损伤更严重。 3. 骨膜下分离 如下图所示（点击查看大图）： 图 5 自两部分切口的交汇处向深部切开，直达骨面，向前上方做骨膜下分离，形成全厚骨膜皮瓣注意：切不可做逐层分离。4. 显露图 6 掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘，注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节 5. 缝合。推荐 Allgwer-Donati 法缝合创口，如下图所示。图 7 Allgwer-Donati 缝合与传统的外翻缝合类似，但创口一侧的缝线不穿出表皮图 8 美国学者 2008 年曾进行过一项高质量研究，比较以上 4 种缝合方法，结果发现，Allgwer-Donati 法对表皮血供影响最小，而保持的张力最高6. 外侧皮缘下放置引流，防止形成术后血肿图9 外侧皮缘下放置引流7.拆线。术后3周左右拆线，在此期间不应该活动，以减轻皮瓣下的剪切力。