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1、外科切口的处理第1页，共55页。术中伤口的处理术后伤口的处理并发症伤口的处理关于伤口处理的几个问题第2页，共55页。切开切口选择原则（切口形状、大小、方向）病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、操作方便切开技术：用力适当，一次完成切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤切开器械：普通刀片、高频电刀第3页，共55页。高频电刀的使用高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和止血效果好无限度地和不正确的使用电刀，加重了对组织的损伤，导致手术后并发症的增加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死第4页，共55页。高频电刀增加切口愈合不良发生率
2、的机制局部高温作用局部高温作用:可达可达 200 20010001000，造成大量组织，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。细胞的破坏，切口积液和愈合不良。局部组织缺血局部组织缺血:电流和热能会导致切缘两侧组织的坏电流和热能会导致切缘两侧组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。染。有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织,这些均是细这些均是细菌的良好培养基菌的良好培养基 局部形成高渗状态局部形成高渗状态:
3、脂肪细胞破坏后形成小分子物质，脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成 ，导致切，导致切口愈合不良口愈合不良第5页，共55页。如何正确使用电刀？临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别口并发症无明显差别控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量但是，高电流量与低电流量的电凝相比但是，高电流量与低电流量的电凝相比,其切口并发症的发其切口并发症的发生率没有统计学的意义。生率没有统计学的意义。手术结束前认真清除切口游离脂肪组织手
4、术结束前认真清除切口游离脂肪组织,对于预防切口液对于预防切口液化是有积极作用的化是有积极作用的第6页，共55页。止血完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）第7页，共55页。筋膜分层缝合和单层缝合分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，第8页，共55页。临床观察结果分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层,并形成纤维组织,局部腹膜、腹白线已无法分离,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归
5、结果均为相同所以，单层缝合简便易行，不增加并发症第9页，共55页。单层缝合优点手术时间缩短抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人腹膜内侧面光滑，减少肠粘连消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会第10页，共55页。皮下脂肪层缝合传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。时。缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪
6、出血缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，人的康复出院和精神状态，第11页，共55页。克氏外科The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis,and the presence of additional suture material may create infection事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。第12页，共55页。皮下脂肪层不
7、缝合观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好理论基础：按照原解剖层次愈合;消除缝线异物，防止缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐第13页，共55页。脂肪层不缝合实际操作更应彻底止血，保持伤口干燥建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合第14页，共55页。皮肤缝合传统方法：单纯结节缝合，优点：皮肤对合良好，省钱缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观第15页，共55页。皮肤
8、缝合方法改进纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂皮内缝合皮肤缝合器创口贴拉合伤口第16页，共55页。缝皮注意事项缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加增加,不是真正意义的伤口愈合不是真正意义的伤口愈合每种改进方法都有其优缺点和适应症每种改进方法都有其优缺点和适应症切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐
9、患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练 第17页，共55页。缝皮注意事项纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合第18页，共55页。皮肤缝合器缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 第19页，共55页。第20页，共55页。伤口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔绝
10、创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料第21页，共55页。传统敷料又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：点是：保护创面；保护创面；有吸收性；有吸收性；制作简单；制作简单；价格价格便宜；便宜；可重复使用。可重复使用。缺点：缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，敷
11、料被浸透时，病原体易通过；病原体易通过；换药时，易损伤新生的组织；换药时，易损伤新生的组织；换药工换药工作量大作量大第22页，共55页。新型敷料生物活性敷料也称密闭性敷料生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接它能与创面周围紧密连接,防防止干燥止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。接与间接作用进而加速创伤修复进程。特点：特点：1.1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；2.2.创造低创造低氧环境，促进毛细血管生成。氧环境，促进毛细血管生成。3.3.促进多种生长因子释促进
12、多种生长因子释放并上调其活性。放并上调其活性。4.4.减轻疼痛与创面换药时的再损伤。减轻疼痛与创面换药时的再损伤。5.5.不增加感染率。不增加感染率。第23页，共55页。新型敷料种类藻酸盐类敷料水胶体敷料第24页，共55页。非感染伤口换药择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴第25页，共55页。伤口制动第26页，共55页。拆线影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6-9天，四肢14天第27页，共55页。伤口并
13、发症近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝第28页，共55页。切口脂肪液化第29页，共55页。切口脂肪液化切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 术后5-7天，无自觉症状肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）第30页，共55页。切口脂肪液化预防：预防：1.1.精细操作，严格止血；精细操作，严格止血；2.2.严密缝合不留死腔；严密缝合不留死腔；3.3.正确实用电刀；正确实用电刀；4.4.冲洗伤口，去除坏死组织；冲洗伤口，去除坏死
14、组织；5.5.腹带加压腹带加压包扎包扎治疗：敞开治疗：敞开引流引流换药换药二期缝合二期缝合不要轻易敞开全部切口不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间以免延长切口愈合时间考虑理疗考虑理疗第31页，共55页。切口感染第32页，共55页。切口感染病因全身性因素：糖尿病、化疗、激素局部因素：血循环障碍、手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔第33页，共55页。切口感染处理局部处理是关键传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，缺点：时间长，易形成窦道第34页，共55页。切口感染改进处理敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓换药4-6天二期缝合，优点：愈
15、合快，并发症少缝合方法：分层缝合或者全层缝合第35页，共55页。切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 第36页，共55页。伤口裂开第37页，共55页。伤口裂开原因全身因素：自身愈合能力低下全身因素：自身愈合能力低下,如合并贫血、极度营养如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminCVitaminC缺乏、糖皮质激素缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局部组织愈合的应用、围手术期的化疗或放疗，造成
16、局部组织愈合力减低力减低局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态使切口处于不稳定状态切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果第38页，共55页。伤口裂开原因手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素影响切口愈合的关键因素 (1)(1)缝线缝针太浅。缝线缝针太浅。(2)(2)缝线拉断。缝线拉断。(3)(3)滑结。滑结。(4)(4)结扎太紧、结扎太紧、过松或缝合间隙过大过松或缝合间隙过大,允许腹腔内容物突出。允许腹腔内容物突出。(5)(5)缝线撕裂缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。因此因此,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好,而与切口缝合技术密切相关而与切口缝合技术密切相关第39页，共55页。伤口裂开分类分类：浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开第40页，共55页。切口裂
