《外科学教学课件结直肠肛管直肠疾病结肠癌直肠癌手术治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学教学课件结直肠肛管直肠疾病结肠癌直肠癌手术治疗（142页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结直肠肛管疾病第1页，共142页。教学目的熟习结直肠和肛管的解剖特点；了解结直肠和肛管疾病的检查方法；掌握结直肠肿瘤、肛裂、肛周脓肿、肛瘘和痔的临床表现，诊断和治疗。第2页，共142页。第一节 结直肠和肛管的解剖特点第3页，共142页。结肠的解剖结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）第4页，共142页。结肠的血管、淋巴和神经结肠的血管、淋巴和神经动脉血供动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.第5页，共142页。第6页，共142页。结肠
2、淋巴回流:肠壁 肠旁 中间 中央11432341234第7页，共142页。直肠和肛管的解剖特点l直肠长度 12-15cml直肠分上段和下段l肛管 长1.5-2cml肛柱l肛瓣l肛窦l齿状线-交界线第8页，共142页。直肠和肛管的解剖上段直肠两侧和前方有腹膜覆盖；下段直肠周围没有腹膜。直肠前方男性可触及前列腺，女性可触及宫颈；直肠无明显系膜，习惯上把直肠后的血管脂肪淋巴组织称为直肠系膜；直肠癌根治全系膜切除就是指切除直肠后的血管淋巴脂肪组织。第9页，共142页。齿线上为粘膜，由自主神经支配，无痛觉；齿线下为皮肤，由阴部内神经支配，感觉敏锐。所以，肛管癌患者疼痛剧烈。直肠和肛管的解剖第10页，共1
3、42页。直肠和肛管的解剖齿线上为直肠上、直肠下动脉、骶正中动脉供血；齿线下为肛管动脉供血；直肠上动脉三个分支，就是内痔痔团好发部位。第11页，共142页。齿线上血液回流至门静脉系；齿线下血液回流至腔静脉。门脉高压时，门脉系压力增高，就会形成较重的内痔。直肠和肛管的解剖第12页，共142页。直肠和肛管的解剖肛管外括约肌围绕肛管的环形肌横纹肌，随意肌，分为皮下部、浅部和深部。上环由外括约肌深部和耻骨直肠肌组成，将肛管向上前提拉，中环为外括约肌浅层附着于尾骨，收缩时将肛管向后牵拉。皮下部为下环，收缩时将肛管向前下牵拉第13页，共142页。第二节 直肠和肛管的检查方法第14页，共142页。常用体位第1
4、5页，共142页。第16页，共142页。肛门视诊视诊内容：观察肛门外口，有无红肿，有无血、脓、粪便、粘液等异常存留分泌物，还要观察有无外瘘口，疣状物，肿块，皮垂，肛裂等。第17页，共142页。简单，手套，润滑剂即可进行重要：因为很多直肠癌是在直肠指诊时发现的，更重要的是：85%的直肠癌延误病例是由于未进行直肠指诊造成的。肛门指诊第18页，共142页。肛门镜检 注意观察有无血迹，粘液，浓液，或者其他异常分泌物。观察直肠粘膜情况，有无 齿状线位置要注意观察有无内痔，肛瘘内口，还可以瞩病人行排便动作，观察有无明显的直肠粘膜松弛，脱垂。第19页，共142页。纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 目前临床上应用
5、广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗第20页，共142页。影像学检查lX-Ray 钡灌肠 气钡双重造影 排粪造影 少量钡餐消化道传输实验lMRI 可清晰显示肛门周围软组织结构，远 较ct优越 lCT 相对MRI有扫描速度快，能行肠道重建l直肠腔内超声 能显示肛门括约肌及直肠壁各层结构 PET-CT第21页，共142页。第三节 结直肠息肉与结直肠息肉病第22页，共142页。结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 结直肠息肉
6、病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上 第23页，共142页。新生物性息肉 腺瘤性息肉非肿瘤性息肉 结直肠息肉病结直肠息肉病 Peutz-Jeghers综合征 家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉结直肠息肉管状腺瘤 75%90%绒毛状腺瘤7%15%管状绒毛状腺瘤5%10%幼年性息肉 炎性息肉（未经治疗100癌变）第24页，共142页。Peutz-Jeghers FAP 第25页，共142页。第26页，共142页。结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础 第27页，共142页。检查方法与诊断检查方法与诊断 结直
7、肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗治疗 2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理需按结直肠癌处理第28页，共142页。第29页，共142页。手术方式手术方式第30页，共142页。腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合
8、术 腹腔镜手术在改善术后疼痛、缩短住院日等方面具有绝对的优势；切口小，美容效果好第31页，共142页。第四节 结直肠癌第32页，共142页。我国结直肠癌流行病学特征我国结直肠癌流行病学特征是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位直肠癌比结肠癌发病率高，约1.21.5：1中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及青年人（30岁）比例较高，约占12%15%但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快第33页，共142页。病因与预防病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关
9、 大肠癌大肠癌饮食饮食高动物蛋白高动物蛋白高肪、低纤维高肪、低纤维化学致癌物化学致癌物遗传遗传家庭聚集现象家庭聚集现象FAP恶变恶变癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他癌肿病史癌肿病史吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗第34页，共142页。大体分型大体分型 隆起型 溃疡型 浸润型 第35页，共142页。浸润型（直肠）浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）隆起型（回盲部）第36页，共142页。大体类型大体类型好发部位好发部位组织学组织学侵袭性侵袭性预后预后隆起型隆起型右半结肠右半结肠分化较好
10、分化较好较低较低较好较好溃疡型溃疡型多见多见低分化低分化恶性度高，恶性度高，淋巴转移早淋巴转移早较差较差浸润型浸润型乙状结肠、乙状结肠、直肠直肠未分化未分化恶性度高，恶性度高，转移早转移早最差最差各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性第37页，共142页。组织类型组织类型 90%以上为腺癌 乳头状腺癌、管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌第38页，共142页。转移扩散途径转移扩散途径直接浸直接浸润润种植转移种植转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移 第39页，共142页。第40页，共142页。第41页，共142页。扩散和转移直接浸润：直肠癌可向三个方向浸
11、润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。直肠癌向纵轴浸润发生较少。直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2cm的在1%3%之间。估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。淋巴转移：为主要转移途径。直肠癌的淋巴转移分三个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴引流有两条途径：向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移，向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等
12、。种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在沙粒状结节，亦可融合成团块，继而全腹腔播散。第42页，共142页。TNMTNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N N 区域淋巴结（要求至少检测区域淋巴结（要求至少检测1212枚枚LNLN）NX 区域淋巴结转移无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M M 远处
13、转移远处转移MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移临床分期临床分期第43页，共142页。DukesDukes分期分期lA期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移lB期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移lC期 癌瘤伴有淋巴结转移lD期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者第44页，共142页。第45页，共142页。第46页，共142页。左、右半结肠癌的临床特征成因左、右半结肠癌的临床特征成因左、右半结肠癌的临床特征成因左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚胎发生 中原
14、肠 后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流肠系膜上V 门V右肝 肠系膜下V脾V门V左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样 成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主 贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、肠刺激症状第47页，共142页。直肠癌临床表现（1）.直肠癌刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，严重时出现肠梗阻表现。（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，
15、甚至脓血便。直肠癌症状出现的频率依次为便血80%90%；便频60%70%；变细40%；粘液便35%；肛门痛20%；里急后重20%便秘10%，癌肿侵犯前列腺，膀胱时，可出现尿频，尿急，血尿表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。第48页，共142页。诊断方法及诊断程序诊断方法及诊断程序大便潜血试验 肿瘤标记物 直肠指诊 内镜检查 影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史详细的询问病史体格检查：体格检查：肛门指诊！肛门指诊！实验室检查实验室检查血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEA、血、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗
16、方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅助检查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学、病理细胞学第49页，共142页。治治治治 疗疗疗疗原则原则：以手术治疗为主以手术治疗为主 辅助放化疗等辅助放化疗等 强调个体化治疗强调个体化治疗根治性根治性姑息性姑息性减状性减状性手术手术术前术前术中术中术后术后化疗化疗放疗放疗其它其它大肠癌治疗大肠癌治疗中医、生物中医、生物个体化、综合治疗第50页，共142页。外科治疗外科治疗根治性手术为首选治疗方法 基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴 结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间 隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功 能）。第51页，共142页。常用手术方式常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法结肠癌手术方法第52页，共142页。第53页，共142页。第54页，共142页。直肠低位前切除手术（直肠低位前切
