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1、产后出血产后出血 产后出血的诊断标准产后出血的诊断标准 产后出血：产后出血：产后出血：产后出血：指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子宫出血。宫出血。宫出血。宫出血。胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后24242424小时内产后出血量小时内产后出血量小时内产后出血量小时内产后出血量 500 500 500 500mlmlmlml者，者，者，者，又因产后又因产后又因产后又因产后2 2 2 2小时出血量占小时出血量占小时出血量占小时出血量占24242424小时出血量的小时出血量的小时出血量的小时出血量的3/43/
2、43/43/4，因此，因此，因此，因此产后产后产后产后2 2 2 2小时内出血量小时内出血量小时内出血量小时内出血量 400 400 400 400mlmlmlml者也称为产后出血。者也称为产后出血。者也称为产后出血。者也称为产后出血。一、早期产后出血一、早期产后出血一、早期产后出血一、早期产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后24242424小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量 500 500 500 500mlmlmlml者。者。者。者。二、晚期产后出血二、晚期产后出血二、晚期产后出血二、晚期产后出血 胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出2424
3、2424小时后至小时后至小时后至小时后至42424242天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩失血量。据失血量。据PritchardPritchard等的经典研究，阴道产、剖宫等的经典研究，阴道产、剖宫产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为500500mlml、1000ml1000ml和和15001500mlml。发展中国家产后出血死亡发展中国家产后出血死亡占与妊娠有关死亡数的占与妊娠有关死亡数的30%30%。产后出血的定义：产后出血的
4、定义：从开始接产到分娩后这期间，从开始接产到分娩后这期间，红细胞压积有红细胞压积有10%10%的改变或需要输注红细胞。根据上的改变或需要输注红细胞。根据上述定义，阴道产的产后出血发生率为述定义，阴道产的产后出血发生率为3.9%3.9%，剖宫产，剖宫产为为6.4%6.4%。早期产后出血比晚期产后出血更为多见，。早期产后出血比晚期产后出血更为多见，且失血量和发生率均大于后者。且失血量和发生率均大于后者。应考虑下列与产后出血有关的因素应考虑下列与产后出血有关的因素:1 1、失血量常被临床低估失血量常被临床低估3050%3050%，因而耽误了处，因而耽误了处理。理。2 2、孕期的血容量扩增补偿了分娩时
5、的正常失血。孕期的血容量扩增补偿了分娩时的正常失血。3 3、先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩时的失血也比血压正常产妇要多。时的失血也比血压正常产妇要多。4 4、产后出血容易在以后的妊娠中复发。产后出血容易在以后的妊娠中复发。产后出血的原因和危险因素产后出血的原因和危险因素 常见：常见：宫缩乏力：宫缩乏力：阴道和（或）子宫颈破裂。阴道和（或）子宫颈破裂。其他：其他：早期产后出血：胎盘碎片滞早期产后出血：胎盘碎片滞留；产道下段撕裂；子宫破裂；子宫留；产道下段撕裂；子宫破裂；子宫内翻；胎盘粘连；遗传性凝血障碍。内翻；胎盘粘连；遗传性凝血障碍。晚期产后出血：
6、感染；子宫复洄不全；晚期产后出血：感染；子宫复洄不全；胎盘碎片滞留；遗传性凝血障碍。胎盘碎片滞留；遗传性凝血障碍。产后出血量的测量产后出血量的测量一、容积法一、容积法一、容积法一、容积法 胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分娩结束娩结束娩结束娩结束24242424小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。二、面积法二、面积法二、面积法二、面积法 按照血浸润两层敷料的面积来
7、估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每块的吸血量，作常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。三、称重法三、称重法三、称
8、重法三、称重法 产后产后产后产后2 2 2 2小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把22222222小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为22222222小时的后出血量。小时的后出血量。小时的后出血量。小时的后出血量。产后出血量的估计产后出血量的估计 对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克
9、指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。休克指数休克指数休克指数休克指数SI=SI=SI=SI=脉搏脉搏脉搏脉搏/收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）=0.5=0.5=0.5=0.5 1 1 1 1正常，正常，正常，正常，SI=1SI=1SI=1SI=1时，失去时，失去时，失去时，失去20-30%20-30%20-30%20-30%血量约血量约血量约血量约1000-15001000-15001000-15001000-1500mlmlmlml；SI=SI=SI=SI=1.5 1.5 1.5 1.5时，失去时，失去时，失去时，失去30-50%
10、30-50%30-50%30-50%血量约血量约血量约血量约1500-25001500-25001500-25001500-2500mlmlmlml；SI=2 SI=2 SI=2 SI=2失去失去失去失去50%50%50%50%以上血量约以上血量约以上血量约以上血量约2500250025002500mlmlmlml。晚期产后出血晚期产后出血一、原因一、原因一、原因一、原因 1 1 1 1、胎盘残留；、胎盘残留；、胎盘残留；、胎盘残留；2 2 2 2、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；3 3 3 3、剖宫产子宫切口感染；、剖宫产子宫切口感染；、剖宫产子
11、宫切口感染；、剖宫产子宫切口感染；4 4 4 4、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；5 5 5 5、软产道损伤。、软产道损伤。、软产道损伤。、软产道损伤。二、处理二、处理二、处理二、处理 1 1 1 1、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。2 2 2 2、清宫：、清宫：、清宫：、清宫：B B B B超确诊宫腔内有
12、残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在B B B B超超超超下及时清宫。下及时清宫。下及时清宫。下及时清宫。3 3 3 3、子宫切口感染：、子宫切口感染：、子宫切口感染：、子宫切口感染：（1 1）保守疗法：）保守疗法：出血量不多，或出血量多但出血量不多，或出血量多但迫切要求保留生育能力者，在支持疗法迫切要求保留生育能力者，在支持疗法+抗生素抗生素+中药使用下密切观察。中药使用下密切观察。（2 2）手术：）手术：出血多伴休克，应在积极抗休克出血多伴休克，应在积极抗休克情况下剖腹探查，以全子宫切除术为好（因晚期情况下剖腹探查，以全子宫切除
13、术为好（因晚期出血，子宫切口残旧，并血肿感染，修补不易成出血，子宫切口残旧，并血肿感染，修补不易成功，易导致反复出血。功，易导致反复出血。三、预防三、预防 1 1、胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否；胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否；2 2、剖宫产时避免切口撕裂；剖宫产时避免切口撕裂；3 3、剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫颈愈合能力愈差；颈愈合能力愈差；4 4、提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合技术；技术；5 5、术后注意必要时广谱抗生素使用；术后注意必要时广谱抗生素使用；6 6、支持疗法，手术后充足营养。支持疗法，手术后充足营养。
14、低血容量性休克（产后出血）低血容量性休克（产后出血）足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约5000500050005000mlmlmlml，如失血量如失血量如失血量如失血量 20%20%20%20%或或或或快速失血量超过快速失血量超过快速失血量超过快速失血量超过500-800500-800500-800500-800mlmlmlml时就可引起休克。时就可引起休克。时就可引起休克。时就可引起休克。休克分为三期：休克分为三期：休克分为三期：休克分为三期：1 1 1 1、休克早期休克早期休克早期休克早期 2 2 2 2、休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）
15、休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）3 3 3 3、顽固性休克期（或称微循环衰竭期）顽固性休克期（或称微循环衰竭期）顽固性休克期（或称微循环衰竭期）顽固性休克期（或称微循环衰竭期）早期诊断要点；早期诊断要点；早期诊断要点；早期诊断要点；1 1 1 1、详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量 2 2 2 2、密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温
16、度色泽、体位改变诉头昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。3 3、血压是反映休克程度的一个指标，但不血压是反映休克程度的一个指标，但不是唯一的指标。早期休克血压可正常或稍高，是唯一的指标。早期休克血压可正常或稍高，脉压差的缩小和心率的增快有更重要的意义。脉压差的缩小和心率的增快有更重要的意义。要注意连续观察血压与脉率的变化，血压的波要注意连续观察血压与脉率的变化，血压的波动往往是血压下降的先兆。动往往是血压下降的先兆。4 4、尿量多少是反映内脏血液波灌注量的良尿量多少是反映内脏血液波灌注量的良好与否的指标。好与否的指标。5 5、红细胞、血细蛋白、血细胞压积、血红细胞、血细蛋白、血细胞压积、血PHPH值、血气分析、血乳酸含量测定、凝血机制检值、血气分析、血乳酸含量测定、凝血机制检查对休克诊断和病情估计有
