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1、心肺脑复苏杨拔贤 张欢北京大学人民医院12021/7/20 星期二复苏技术发展的重要概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施CPRCPRCPCRCPCR22021/7/20 星期二qq心脏停搏表现为三种类型心脏停搏表现为三种类型心室纤颤 (ventricular fibrillation)心脏停顿 (ventricular standstill)机电分离 (electro-mechanical dissosiation)32021/7/20 星期二心室纤颤42021/7/20 星期二心跳骤停的诊断神志突然消失大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2
2、分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管)52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二CPCR的阶段划分及主要步骤72021/7/20 星期二三个复苏阶段的主要内容三个复苏阶段的主要内容82021/7/20 星期二尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后心跳停止后 4 min 4 min 内开始内开始BLSBLS，8 min 8 min 内开始内开始 ALS ALS，复苏成功率最高。复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。92021/7/20 星期二提倡早期除颤提倡
3、早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。102021/7/20 星期二尽早识别并启动紧急医疗尽早识别并启动紧急医疗服务系统服务系统(EMS)(EMS)；尽早进行尽早进行CPRCPR；尽早以除颤器除颤；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。尽早进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实临床和流行病学研究证实,4,4个环节中早期电除颤是挽救个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。病人生命最关键的环节。11
4、2021/7/20 星期二复苏步骤复苏步骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（轻摇并呼叫，判断神志状态（1010秒）秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物颈、腰部），背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏跪或站在病人肩部，开始复苏122021/7/20 星期二BLS的主要任务132021/7/20 星期二Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量
5、清除堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）仰头举颏（托下颌）142021/7/20 星期二呼吸道梗阻呼吸道梗阻仰头举颏仰头举颏托下颌托下颌152021/7/20 星期二徒手维持气道通畅三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口162021/7/20 星期二Breathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。172021/7/20 星期二182021/7/20 星期二19202
6、1/7/20 星期二Circulation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环q心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变202021/7/20 星期二A AB B212021/7/20 星期二胸外心脏按压胸外心脏按压（external chest compression）原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并
7、发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。222021/7/20 星期二开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正 常跳动心脏100100100100胸 外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开 胸心脏按压4552 60 50 不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响232021/7/20 星期二胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。242021/7/20 星期二
8、开胸心脏按压开胸心脏按压更好地维持血流动力学稳定。更好地维持血流动力学稳定。由由胸胸外外心心脏脏按按压压改改为为胸胸内内按按压压可可使使CICI、冠冠脉脉及及大大脑脑的的灌灌流流得得到到改改善善：CICI可可达达正正常常者者的的52%52%，冠冠脉脉血血流流量量可可达达正正常常者者的的50%50%以以上上，脑脑血血流流量量可可达达正正常常者者的的60%60%以上。以上。不不仅仅更更容容易易激激发发自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对CVPCVP和和颅颅内内压压的的影影响响较较小小，有有利利于于自自主主循循环环的的恢恢复复和和脑脑细细胞胞功功能能的保护。的保护。252021/7/20 星期二开
9、胸心脏按压的指证对对于于胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要立立即即进进行行体体外外循循环环者者，以以及及心心脏脏停停搏搏发发生生于于已已行行开开胸胸手手术术者者，应首选直接心脏按压。应首选直接心脏按压。胸胸外外按按压压效效果果不不佳佳并并超超过过10min10min，如如具具备备开开胸胸条条件件应应采采用用直直接接心心脏脏按按压压。在在手手术术室室内内，应应于于胸胸外外心心脏脏按按压压的的同同时时，积积极极作作开开胸胸的的准准备备，一一旦旦准准备备就就绪绪而而胸胸外外心心脏
10、按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。262021/7/20 星期二开胸切口开胸切口开胸心脏挤压方法开胸心脏挤压方法272021/7/20 星期二Defibrillation：电除颤：电除颤282021/7/20 星期二电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早
11、期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率存活率312021/7/20 星期二成人成人小儿小儿胸外除颤胸外除颤 200 J 200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J/kg2 J/kg胸内除颤胸内除颤20 20 80 J80 J5 5 50 J50 J322021/7/20 星期二胸内除颤胸内除颤胸外除颤胸外除颤电极位置电极位置A:A:胸骨右缘锁骨下胸骨右缘锁骨下 B:B:左乳头外侧腋中线左乳头外侧腋中线AB332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二ALS的主要任务352021/7/20 星期二Airway建立人工气道建立人工气道放置口咽通气
12、道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。362021/7/20 星期二口咽通气道口咽通气道为为了了获获得得最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要行行机机械械通通气气治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而而对对于于不不适适宜宜气气管管内内插插管管者者，可可施施行行气气管管切切开开术术以以保保持持呼呼吸道的通畅。吸道的通畅。插管喉镜插管喉镜口咽通气道口咽通气道插管喉镜插管喉镜简简易易呼呼吸吸器器气气管管内内插插管管372021/7/
13、20 星期二Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气有效的机械通气382021/7/20 星期二Circulationp静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。392021/7/20 星期二p药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液402021/7/20 星期二给药途径给药途径412021/7/20 星期二药物药物药理作用药理作用适应证适应证成人剂量成人剂量肾上腺素肾上腺素（首选）（首
14、选）增加心、脑灌注压增加心、脑灌注压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 利于自主心律恢复利于自主心律恢复 心室细颤转为粗颤心室细颤转为粗颤AsystoleAsystoleVf/VTVf/VTPEAPEA 1.0 mg i.v.1.0 mg i.v.间断追加，间断追加，不超不超35min35min 0.010.02 mg/kg0.010.02 mg/kg，每，每5min5min重复重复 可气管内给药可气管内给药阿托品阿托品 降低心肌迷走张力降低心肌迷走张力 提高窦房结兴奋性提高窦房结兴奋性窦缓窦缓,AVB,AVB 0.51.0 mg0.51.0 mg i.v.i.v.可气管内给药可气管内给药利多卡因
15、利多卡因 抑制室性异位节律抑制室性异位节律 提高心室纤颤阈值提高心室纤颤阈值室早，室速，反复室早，室速，反复纤颤需反复除颤者纤颤需反复除颤者 1 11.51.5mg/kg i.v.mg/kg i.v.，2 2 4mg/kg4mg/kg持续静滴持续静滴 可气管内给药可气管内给药碳酸氢钠碳酸氢钠纠正代酸纠正代酸心跳停搏久，血气心跳停搏久，血气分析显示代酸分析显示代酸Mmol=SBEkg/4Mmol=SBEkg/4常用药物常用药物422021/7/20 星期二432021/7/20 星期二442021/7/20 星期二 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；
16、HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活。心跳停止时间超过10min，pH 7.20；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；孕妇心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：）是有害的：使用使用NaHCO3的适应证是：的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气452021/7/20 星期二 体液治疗体液治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。462021/7/20 星期二通通过过BLSBLS和和ALSALS，病病人人的的呼呼吸吸和和循循环环功功能能虽虽开开始始恢恢复复，但但仍仍不不稳稳定定，应应尽尽快快查查明明并并尽尽力力排排除除导导致致心心脏脏停停搏搏的的
