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1、 心力衰竭Heart failure12021/7/20 星期二1 1、掌握心力衰竭的病因、掌握心力衰竭的病因2 2、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴 别诊断别诊断3 3、掌握心力衰竭的临床类型、治疗原则、掌握心力衰竭的临床类型、治疗原则、药物合理应用药物合理应用4 4、掌握急性左心衰竭的抢救方法、掌握急性左心衰竭的抢救方法讲授目的和要求讲授目的和要求22021/7/20 星期二3心力衰竭的流行病学（中国）心力衰竭的流行病学（中国）中国成人患病率为中国成人患病率为中国成人患病率为中国成人患病率为 :0.9%:0.9%:0.9%:0.9%估计中国心衰总人数约为：
2、估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为：400 400 400 400万万万万 男性：男性：男性：男性：0.7%0.7%0.7%0.7%；女性：；女性：；女性：；女性：1.0%1.0%1.0%1.0%北中国：北中国：北中国：北中国：1.4%1.4%1.4%1.4%；南中国：；南中国：；南中国：；南中国：0.5%0.5%0.5%0.5%城市人口：城市人口：城市人口：城市人口：1.1%1.1%1.1%1.1%；农村人口：；农村人口：；农村人口：；农村人口：0.8%0.8%0.8%0.8%2021/7/20 星期二4心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤
3、相同2021/7/20 星期二 我国现有心衰患者我国现有心衰患者我国现有心衰患者我国现有心衰患者400400400400万之多万之多万之多万之多,每年医疗费每年医疗费每年医疗费每年医疗费用近用近用近用近100100100100亿元。曾住院治疗的亿元。曾住院治疗的亿元。曾住院治疗的亿元。曾住院治疗的HFHFHFHF患者年均死亡患者年均死亡患者年均死亡患者年均死亡率高达率高达率高达率高达30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%。仅有。仅有。仅有。仅有25%25%25%25%的男患者和的男患者和的男患者和的男患者和38%38%38%38%的的的的女患者生存率达女患者生存率达女患者生存
4、率达女患者生存率达5 5 5 5年。年。年。年。我国我国我国我国HFHFHFHF患者的住院数量占同期心血管疾病患者的住院数量占同期心血管疾病患者的住院数量占同期心血管疾病患者的住院数量占同期心血管疾病的的的的20%,20%,20%,20%,但死亡数量却占但死亡数量却占但死亡数量却占但死亡数量却占40%40%40%40%。HFHFHFHF的生存率甚至的生存率甚至的生存率甚至的生存率甚至低于许多恶性肿瘤低于许多恶性肿瘤低于许多恶性肿瘤低于许多恶性肿瘤。HFHFHFHF死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（59%59%59%59%）、心律失）
5、、心律失）、心律失）、心律失常（常（常（常（13%13%13%13%）、猝死（）、猝死（）、猝死（）、猝死（13%13%13%13%）。）。）。）。52021/7/20 星期二心力衰竭的定义心力衰竭的定义 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭是由于各种是由于各种是由于各种是由于各种器质性器质性器质性器质性或或或或功能性功能性功能性功能性心脏心脏心脏心脏疾病使疾病使疾病使疾病使心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈或或或或射血能力射血能力射血能力射血能力受损的一种综合受损的一种综合受损的一种综合受损的一种综合征。征。征。征。心脏的收缩和心脏的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心输出量绝对或相对
6、下降心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要全身组织器官灌流不足，肺全身组织器官灌流不足，肺和（或）体循环静脉淤血和（或）体循环静脉淤血62021/7/20 星期二 心肌收缩力下降心肌收缩力下降；射血功能受损；心排；射血功能受损；心排血量不足；器官、组织灌注不足。血量不足；器官、组织灌注不足。肺循环肺循环和和/或体循环淤血或体循环淤血。心肌收缩力正常心肌收缩力正常；左室充盈压异常增高，；左室充盈压异常增高，肺静脉回流受阻，肺静脉回流受阻，肺循环淤血肺循环淤血。主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤吸困难
7、与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。血与体循环淤血。心力衰竭的定义心力衰竭的定义72021/7/20 星期二相关的概念：相关的概念：v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心力衰竭常伴肺循环和（或）体心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为循环被动性充血故又称为充血性心力充血性心力衰竭衰竭心力衰竭的定义心力衰竭的定义82021/7/20 星期二v 心功能不全（心功能障碍）心功能不全（心功能障碍）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状，未出现临床症状，包括心脏泵血功能包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整下降但处于完全代偿直至失代偿
8、的整个过程。个过程。v 心力衰竭心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。功能不全的失代偿阶段。心力衰竭的定义心力衰竭的定义92021/7/20 星期二心力衰竭的病因心力衰竭的病因收收缩缩力力前前负负荷荷每博每博输输出量出量心心输输出量出量102021/7/20 星期二基本病因基本病因 1.1.原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）心室收缩时承受的负荷心室收缩时承受的负荷 容量负荷过重
9、（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心室舒张时承受的负荷心室舒张时承受的负荷112021/7/20 星期二心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因
10、心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因122021/7/20 星期二诱因诱因n n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEIEIEn n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n n血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快n n过度劳累过度劳累过度劳累过度劳累n n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n n治疗不当：停用利尿剂、降压药治疗不
11、当：停用利尿剂、降压药治疗不当：停用利尿剂、降压药治疗不当：停用利尿剂、降压药n n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n n原有心脏病加重原有心脏病加重原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血132021/7/20 星期二病理生理病理生理n n十分复杂十分复杂十分复杂十分复杂n n多种机制相互作用多种机制相互作用多种机制相互作用多种机制相互作用n n心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血心室重塑心室重塑神经神经-
12、体液体液调节机制调节机制心外代偿心外代偿反应反应142021/7/20 星期二一、代偿机制一、代偿机制心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 机制代偿机制机制代偿机制 神经体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚152021/7/20 星期二Frank-Starling机制 前负荷回心血量舒张末期容积 （心室扩张）心排血量 舒张末压 房压、静脉压 肺/腔静脉充血162021/7/20 星期二左室功能曲线172021/7/20 星期二心肌肥厚（1）n n后负荷增高的主要代偿机制后负荷增高的主要代偿机制后负荷增高的主要代偿机制后负荷增高的主要代偿机制n n以心肌纤维增多为主以心肌纤维增多为主以心肌纤
13、维增多为主以心肌纤维增多为主n n心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞核、线粒体也增大、增多n n程度和速度均落后于心肌纤维程度和速度均落后于心肌纤维程度和速度均落后于心肌纤维程度和速度均落后于心肌纤维n n整体上显得能源不足，直至细胞坏死整体上显得能源不足，直至细胞坏死整体上显得能源不足，直至细胞坏死整体上显得能源不足，直至细胞坏死182021/7/20 星期二心肌肥厚（2）心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 顺应性差顺应性差顺应性差顺应性差 克服后负荷克服后负荷克服后负荷克服后负荷 舒张功能舒张功能舒张功能舒张功能 维持心
14、排出血量维持心排出血量维持心排出血量维持心排出血量 心室舒张末压心室舒张末压心室舒张末压心室舒张末压 无症状无症状无症状无症状 存在心功能障碍存在心功能障碍存在心功能障碍存在心功能障碍心肌肥厚心肌肥厚192021/7/20 星期二心排出量不足、房压 神经体液的代偿机制SNSSNS兴奋兴奋RAASRAAS系统激活系统激活体液因子的分泌体液因子的分泌202021/7/20 星期二SNS、RAS激活的效应（早期）激活的效应（早期）n n心率心率心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、泵血功能、泵血功能、泵血功能、泵血功能n n水、钠潴留，静脉收缩，血容量水、钠潴留，静脉收缩，血容量
15、水、钠潴留，静脉收缩，血容量水、钠潴留，静脉收缩，血容量n n静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流n n通过通过通过通过Frank-StarlingFrank-StarlingFrank-StarlingFrank-Starling机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能n n动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩n n维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注212021/7/20 星期二SNS、RAAS激活的效应（后期）激活的效应（后期）n n血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力，心脏做功，心脏做功，心脏做功，心脏做功n n冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流n
16、 n动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧n n组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍n n静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留n n心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷n nNENENENE和和和和AngIIAngIIAngIIAngII直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）n nNENENENE、RAASRAASRAASRAAS水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关222021/7/20 星期二细胞和组织重构细胞和组织重构ATIIATII醛固酮醛固酮心肌细胞心肌细胞 成纤维细胞成纤维细胞 胶原纤维胶原纤维 间质纤维化间质纤维化收缩蛋白收缩蛋白合成合成 平滑肌细胞平滑肌细胞 内皮细胞内皮细胞 232021/7/20 星期二 1.1.1.1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic atri
