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1、医保政策学习讲义医保政策学习讲义2021/7/20 星期二1交流的内容交流的内容n医保政策的变化医保政策的变化n住院医保政策（职工、居民）住院医保政策（职工、居民）n门诊医保政策（职工特定门诊、居民特门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、定门诊、居民特殊病种补助居民特殊病种补助）2021/7/20 星期二2医保政策的变化医保政策的变化n（一）扩大参保覆盖面一）扩大参保覆盖面n（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高n（三）个人缴纳费用比例下降（三）个人缴纳费用比例下降n（四）提高报销比例（四）提高报销比例n（五）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则n（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最
2、高支付限额n（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊特定病种n（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法2021/7/20 星期二3（一）扩大参保覆盖面（一）扩大参保覆盖面n在本市参加在本市参加城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险累计累计缴费满缴费满1年年及以上的外来务工人员或父母及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市可参加本市居民医保居民医保n全部费用由个人缴纳全部费用由
3、个人缴纳2021/7/20 星期二4（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高n调整前：调整前：330元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）n调整后：调整后：490元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）2021/7/20 星期二5（三）个人缴纳费用比例下降三）个人缴纳费用比例下降n调整前：调整前：区、镇、个人：区、镇、个人：25%、25%、50%n调整后：调整后：区、镇、个人：区、镇、个人：30%、30%、40%2021/7/20 星期二6（四）提高报销比例（四）提高报销比例n提高提高居民居民住院报销比例住院报销比例 调整前：一级医院调整前
4、：一级医院 75%、二级医院、二级医院65%三级医院三级医院50%调整后：一级医院调整后：一级医院 85%、二级医院、二级医院70%三级医院三级医院50%2021/7/20 星期二7（五）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则n新参保人员需要新参保人员需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才生效。才生效。n除以下参保人：新生儿、职工医疗保险除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员低保人员及刑满释放人员2021/7/20 星期二8（六）
5、提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额n提高居民住院统筹基金年度支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：调整前：10万元万元 调整后：调整后：16万元万元2021/7/20 星期二9（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊特定病种n调整前：调整前：4个个n调整后：调整后：7个个2021/7/20 星期二10（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法n调整前：定额管理、月度结算、年度清调整前：定额管理、月度结算、年度清算算n调整后：调整后：总量控制、总量控制、定额管理、月度结定额管理、月度结算、年度清算算、年度清算2021/7/20 星期二11住院医保政策住院医保
6、政策一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算二、医院与社保基金的结算2021/7/20 星期二12一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（一）起付标准（二）报销待遇（二）报销待遇（三）案例计算（三）案例计算2021/7/20 星期二13（一）起付标准（一）起付标准定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院400400元元300300元元400400元元二级医院二级医院600600元元500500元元600600元元三级医院三级医院12001200元元10
7、001000元元12001200元元2021/7/20 星期二14（二）报销待遇（共付段金额（二）报销待遇（共付段金额报销比例）报销比例）定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院98%98%100%100%85%85%（95%95%）二级医院二级医院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三级医院三级医院85%85%（90%90%）85%85%（90%90%）50%50%（60%60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比
8、例标准上增加植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%2021/7/20 星期二15说明：说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。报销比例。n住院总费用住院总费用=可报销金额可报销金额+不可报销金额（自不可报销金额（自费费+乙类自付）乙类自付）n可报销金额可报销金额=甲类甲类+乙类的可报销部分乙类的可报销部分n不可报销金额不可报销金额=丙类丙类+乙类的不可报销部分乙类的不可报销部分n共付段金额共付段金额=可报销金额可报销金额-起付标准起付标准=住院总费住院总
9、费用用-不可报销金额不可报销金额-起付标准起付标准n甲类项目：可以报销甲类项目：可以报销n乙类项目：部分可以报销乙类项目：部分可以报销n丙类项目：全自费丙类项目：全自费2021/7/20 星期二16例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在一级医院一级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标
10、准）5500-400-100-200=4800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4800*98%=4704元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4704=796元元2021/7/20 星期二17例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在二级医院二级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院
11、总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）5500-600-100-200=4600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4600*90%=4140元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4140=1360元元2021/7/20 星期二18例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在一级医院一级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额额1、共付
12、段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-400-100-200=2800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2800*85%=2380元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-2380=1120元元2021/7/20 星期二19例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在二级医院二级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金元，请计算该患
13、者本次住院的报销金额和个人自付金额额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-600-100-200=2600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2600*70%=1820元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-1820=1680元元2021/7/20 星期二20医保年度报销限额及其它待遇医保年度报销限额及其它待遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日为一个保险年度，按出院日期计算）日为一个保险年度，按出院日期计算）年度限额年度限额补充医疗补充医疗生育保险补助生
14、育保险补助职工住院职工住院1010万元万元2020万元万元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616万元万元无无600600元、元、10001000元元2021/7/20 星期二21二、医院与医保资金的结算二、医院与医保资金的结算n（一）总量控制（一）总量控制n（二）定额管理（二）定额管理n（三）月度结算、年度清算（三）月度结算、年度清算n（四）质量保证的退还和补偿办法（四）质量保证的退还和补偿办法2021/7/20 星期二22（一）总量控制（一）总量控制n上三年普通、特殊病种住院人次上三年普通、特殊病种住院人次n参保人住院率的变化参保人住院率的变化n上年度考核情况上
15、年度考核情况n上年度实际住院人次上年度实际住院人次2021/7/20 星期二23（二）定额管理（二）定额管理n定额标准：不含个人自付部分定额标准：不含个人自付部分定额类型定额类型定额标准定额标准总量总量居民住院居民住院平均定额平均定额28002800元元/每每人次人次每年调整每年调整职工住院职工住院普通定额普通定额40004000元元/每每人次人次每年调整每年调整特殊定额特殊定额1200012000元元/每每人次人次每年调整每年调整2021/7/20 星期二24（二）定额管理（二）定额管理名称名称可申请特殊病种范围可申请特殊病种范围条件条件居民住院居民住院不申请不申请职工住院职工住院1 1、心
16、肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安装心脏冠、安装心脏冠脉支架；脉支架；3 3、心脏射频消融术；、心脏射频消融术；4 4、主、主动脉瘤；动脉瘤；5 5、脑血管意外；、脑血管意外；6 6、移植手、移植手术；术；7 7、长期昏迷植物人；、长期昏迷植物人；8 8、慢性肾、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；功能不全腹膜、血液透析治疗；9 9、恶性肿瘤住院治疗；恶性肿瘤住院治疗；1010、人工关节置、人工关节置换术。换术。以住院病历的出以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断（出院第一诊断必须院第一诊断必须与病人主诉和住与病人主诉和住院期间治疗的主院期间治疗的主要疾病相符）为要疾病相符）为准准2021/7/20 星期二25（三）结算办法（三）结算办法n结算办法的变化结算办法的变化对照项目对照项目结算办法结算办法旧办法旧办法定额管理、月度结算、年度清算定额管理、月度结算、年度清算新办法新办法总量控制总量控制、定额管理、月度结算、年度、定额管理、月度结算、年度清算清算2021/7/20 星期二26（三）社保局与医院的结算（三）社保局与医院的结算nA、首先：每月结算首先：每月结算nB、然后：年度清
