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1、教学查房教学查房 11例乳腺癌化疗例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房靶向治疗护理查房江苏省肿瘤医院内科江苏省肿瘤医院内科 高群英高群英病例介绍病例介绍u 患者，女，患者，女，4444岁，住院号：岁，住院号：218603218603，患者于，患者于20112011年年9 9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm4x3cm大小，在大小，在外院行经皮穿刺，病理提示外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤恶性肿瘤”。20112011年年9 9月月2929日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2 2厘厘米，术后病理示：米，术后病
2、理示：左乳浸润性导管癌左乳浸润性导管癌级；癌周浸润级；癌周浸润级，左腋下（级，左腋下（6 68 8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。管内见癌栓。病例介绍病例介绍u 术后术后免疫组化：免疫组化：ER ER(雌激素受体）雌激素受体）+80%+80%，PRPR（孕激素受体）孕激素受体）+80%+80%，c-erbB2+c-erbB2+，P53+40%P53+40%，KI-67+40%,KI-67+40%,TOP2+-10%TOP2+-10%，MDR+80%MDR+80%,GST-PGST-P局灶局灶+病例介绍病例介绍化疗药物敏感性相关基因检测化疗药物敏感性相
3、关基因检测n BRCA1BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）n TUBB3TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感低表达，表示对抗微管类药物敏感n TOP2A TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低低表达，表示对依托泊苷敏感性低n ERCC1 ERCC1低表达，表示对铂类敏感低表达，表示对铂类敏感n TYMSTYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU5-FU不敏感不敏感)n RRM1RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感高表达，表示对吉西他滨不敏感n STMN STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？
4、高表达，表示对抗微管类药物不敏感？病例介绍病例介绍u 患者术后于患者术后于2011-10-112011-10-11日经右臂贵要静脉置入日经右臂贵要静脉置入PICCPICC一根，同日经一根，同日经PICCPICC导管行导管行E EC C方案方案（艾达生（艾达生+环磷酰胺）环磷酰胺）化疗化疗，共共4 4周期。周期。本本次入住我科次入住我科时间时间2012-01-312012-01-31，拟拟序序贯贯THTH方案方案化疗。入院体格检查：化疗。入院体格检查：T36.6T36.6，P:80P:80次次/分，分，R:18R:18次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg；神清，心肺无明
5、显异常，；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良左乳癌改良根治术后化疗后，根治术后化疗后，T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期，kps:80 kps:80分分病例介绍病例介绍u 患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于于2012-02-032012-02-03起起序贯赫赛汀治疗序贯赫赛汀治疗+多西他赛多西他赛化疗。输注赫化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电
6、监护显示心率色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118118次分，次分，血压血压12012080mmHg80mmHg，呼吸，呼吸2020分。医师查看后初未予特殊分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续症状持续6 6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg10mg肌注，患者肌注，患者2 2小时后心慌症状消失，心率恢复至小时后心慌症状消失，心率恢复至8080次分。次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于
7、2012-02-062012-02-06顺利出院。顺利出院。该病例相关的知识要点该病例相关的知识要点n手术方式：手术方式：左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术式式n病理分型：病理分型：浸润性导管癌浸润性导管癌级级n免疫组化：免疫组化：ER+80%ER+80%，PR+80%PR+80%，c-erbB2+c-erbB2+，KI-67+40%,KI-67+40%,n临床分期：临床分期：T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期n治疗方案：治疗方案：ACx4-ACx4-序贯序贯THTH方案方案护理问题护理问题1 1舒适的改变舒适的改变与化疗反应有关与化疗反应有关2 2潜在感染可能潜在感染可能与与PIC
8、CPICC有关有关3 3自我形象紊乱自我形象紊乱与脱发有关与脱发有关4 4生命体征改变生命体征改变与用赫赛汀有关与用赫赛汀有关护理诊断护理诊断舒适的改变舒适的改变护理措施：护理措施：1 1、环境安静、整齐、环境安静、整齐 2 2、做好饮食指导、做好饮食指导 3 3、注意休息、注意休息 4 4、按医嘱予止吐处理、按医嘱予止吐处理 5 5、心理支持、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。护理诊断护理诊断潜在感染潜在感染护理措施：护理措施：1、注意个人卫生、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒、多休息，防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护导管的正确维
9、护 4、严格执行无菌操作严格执行无菌操作 5、及时复查血象、及时复查血象评评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。价：患者住院期间未出现任何感染症状。护理诊断护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：护理措施：1 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2 2、多吃富含维生素、多吃富含维生素B B的食品，如胡萝卜、黑芝麻的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3 3、洗发水性质宜温和、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水，可用婴儿用洗发水 4 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒、枕头宜柔
10、软，避免阳光曝晒 6 6、化疗时可根据体质选戴冰帽、化疗时可根据体质选戴冰帽 评评 价：价：病人无明显脱发。病人无明显脱发。生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：护理措施：1 1、嘱卧床休息、嘱卧床休息 2 2、予心电监护，密切观察生命体征、予心电监护，密切观察生命体征 3 3、遵医嘱用药、遵医嘱用药 4 4、心理支持、心理支持评评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。后恢复正常。查房目标查房目标u了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的病因、病理分型u了解了解乳房癌的常见临床表现乳房癌
11、的常见临床表现u了解乳房癌的辅助检查了解乳房癌的辅助检查u熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉乳癌临床分期、治疗原则u熟悉常见护理诊断、护理措施熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规掌握赫赛汀治疗护理常规 下面围绕病例相关知下面围绕病例相关知识点讲起：识点讲起：一、乳房的解剖一、乳房的解剖 乳腺的淋巴分布乳腺的淋巴分布二、乳癌二、乳癌病因病因目前目前认为与下列因素有关与下列因素有关 ：n雌雌酮和雌二醇水平和雌二醇水平n乳房癌家族史乳房癌家族史n月月经初潮早于初潮早于1212岁，绝经年年龄晚（晚（5050）n不孕和未哺乳不孕和未哺乳n部分乳房良性疾病部分乳房良性疾病n高脂高脂饮食食n环境因
12、素和生活方式境因素和生活方式三、病理分型三、病理分型n以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等n以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌n以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌n以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌癌、中分化癌、高分化癌临床常用分型临床常用分型1 1非浸润性癌非浸润性癌2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌3 3、浸润性癌浸润性癌4 4、其他罕见癌、其他罕见癌浸润性癌浸润性癌n浸润性癌：浸润性
13、癌：浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌n 浸润性特殊癌浸润性特殊癌n浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见是乳腺癌中最常见的类型，占的类型，占80%80%，浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌组织学组织学分级分级组织学分级依据：组织学分级依据：1腺管形成数量腺管形成数量2细胞核的异形性细胞核的异形性3核分裂计数核分裂计数 该病例为浸润性导管癌该病例为浸润性导管癌级级四、四、转移途径移途径1 1直接浸直接浸润 2 2淋巴淋巴转移移 （1 1）经胸大肌外胸大肌外侧淋巴管淋巴管同同侧腋腋窝淋巴淋巴结
14、锁骨下淋巴骨下淋巴管管锁骨上淋巴骨上淋巴结胸导管胸导管静脉静脉远处转移。远处转移。（2 2）向内）向内侧淋巴管淋巴管胸骨旁淋胸骨旁淋巴巴结 锁骨上淋巴骨上淋巴结 静脉静脉远处转移。远处转移。3 3血液血液转移移 腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结五、临床表现五、临床表现 乳房乳房乳房乳房肿块肿块肿块肿块多多多多发发发发生于生于生于生于外上象限外上象限外上象限外上象限，其次内上象限。，其次内上象限。，其次内上象限。，其次内上象限。早期：无痛性早期：无痛性早期：无痛性早期：无痛性肿块肿块肿块肿块，多无意中，多无意中，多无意中，多无意中发现发现发
15、现发现，质质质质硬，硬，硬，硬，边缘边缘边缘边缘不清不清不清不清 五、临床表现五、临床表现晚期：晚期：晚期：晚期：肿块肿块肿块肿块固定、固定、固定、固定、卫卫卫卫星星星星结节结节结节结节、铠铠铠铠 甲甲甲甲 胸、皮肤胸、皮肤胸、皮肤胸、皮肤溃溃溃溃破破破破 酒窝征橘皮样改变（一）影像学检查（一）影像学检查n钼靶钼靶X线摄片线摄片-普查普查nB B 超超n近红外线扫描近红外线扫描六、辅助检查六、辅助检查辅助检查辅助检查（二）细胞学和组织病理检查二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查（三）乳腺导管内镜检查七、乳癌七、乳癌TNM分期分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)乳腺癌乳
16、腺癌TNMTNM分期方法：分期方法：T T（原发癌瘤）（原发癌瘤）T0：原发癌未查出：原发癌未查出 Tis：原位癌：原位癌 T1：癌瘤直：癌瘤直径小于等于径小于等于2cm T2：癌瘤直：癌瘤直径大于径大于2cm小于等于小于等于5cm T3：大于：大于5cm N N（局部淋巴结）（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合融合或与周围组织粘连或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M（远处转移）（远处转移）M0：无远处转移：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移按按TNMTNM临床分期临床分期:期：期：T1-T2T1-T2（2cm 2cm），），N0N0，M0;M0;期：期：T1-T2T1-T2（5cm5cm），），N1N1，M0;M0;期：期：T1-T2T1-T2，N2-N3N2-N3，M0;M0;或或T3-T4T3-T4，N0-N3,M0 N0-N3,M
