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1、抗血小板与抗凝药物抗血小板与抗凝药物在缺血性卒中的应用在缺血性卒中的应用2021/7/19星期一1治疗的关键在于：对于血栓的处理及干预血栓形成：缺血性卒中重要病理生理机制2021/7/19星期一2抗栓溶栓抗血小板抗凝2021/7/19星期一31、血栓形成的机制2、抗血小板及抗凝药物3、缺血性卒中方面的临床应用2021/7/19星期一4血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成2021/7/19星期一5血栓形成过程中血小板的作用血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP
2、la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ADPTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/llla黏附黏附激活激活聚集聚集2021/7/19星期一62021/7/19星期一7血血 小小 板板 糖糖 蛋蛋 白白 b、a形形 成成 复复 合合 物物（GPb/a）即即纤纤维维蛋蛋白白原原受受体体，通通过过纤纤维维蛋蛋白白原原使使邻邻近近的的血血小小板板间间发发生生聚聚集集、变变形形，形形成成白色血栓。白色血栓。2021/7/19星期一82021/7/19星期一9血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激
3、活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成2021/7/19星期一10凝血机制简化图（瀑布学说）凝血机制简化图（瀑布学说）内源凝血系内源凝血系统统外源凝血系外源凝血系统统aaaa a+a aCa+PLa a+a aCa+PL+a a+Caa(Fg)Fb负电荷负电荷2021/7/19星期一11血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成2021/7/19星期一122021/7/19星期一13动脉粥样硬化血栓形成时行抗血小板治疗,可有效地减少血小板的粘附聚集，防止血栓形成。而此时进行的若为抗凝治疗，
4、则对血小板的活化抑制作用有限。2021/7/19星期一142021/7/19星期一15房颤、机械瓣置换术后、DVT等，当血流动力学发生改变，血流过缓，局部形成涡流等情况时，血小板及凝血因子会在局部浓集，形成局部高凝状态。这时的治疗则应以抗凝为主。2021/7/19星期一161、血栓形成的机制2、抗血小板及抗凝药3、目前临床方面的应用2021/7/19星期一17一、抗血小板药物2021/7/19星期一18抗血小板药物抗血小板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑ADPADP-受体拮抗剂受体
5、拮抗剂氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 2021/7/19星期一19抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹
6、林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂拮抗剂拮抗剂2021/7/19星期一20二、抗凝药物2021/7/19星期一21凝血酶间接抑制剂：肝素低分子肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂：华法令凝血酶直接抑制剂：水蛭素 达比加群2021/7/19星期一22低分子肝素（LMWH)（Lowmolecularweighthaparins)低分子肝素抑Xa活性，半衰期长，出血少对IIa影响甚小，无需用APTT来监测其抗凝活性。2021/7/19星期一23华法林华法林抗凝机制抗凝机制华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K依依赖性凝血因子赖
7、性凝血因子、的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的2021/7/19星期一24达比加群结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。2021/7/19星期一251、血栓形成的机制2、抗血小板及抗凝药3、目前临床方面的应用2021/7/19星期一26抗血小板或抗凝？用哪种药物？是否联合用药？2021/7/19星期一27急性期二级预防心源性栓塞非心源性2021/7/19星期一28阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据InternationalStrokeTrial国际卒中研究（IS
8、T）19435例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林300mg/dX14天安慰剂主要终点14天死亡、6个月死亡或残疾ChineseAcuteStrokeTrial中国急性卒中研究（CAST）21106例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林160mg/dX4周安慰剂主要终点4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4920
9、21/7/19星期一29大样本试验大样本试验(CAST和和IST)研究了卒中后研究了卒中后4848小时内小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险颅内出血的风险2021/7/19星期一30目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCTRCT2
10、010,Lancet neurology24h内使用阿司匹林内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的缓释双嘧达莫是安全有效的 缺陷：缺陷：543例患者例患者 非双盲试验非双盲试验 一个预试验一个预试验一个预试验一个预试验(FASTER)(FASTER)(FASTER)(FASTER)提示轻型脑梗死或提示轻型脑梗死或提示轻型脑梗死或提示轻型脑梗死或TIATIATIATIA患者早期联用氯吡格雷与阿患者早期联用氯吡格雷与阿患者早期联用氯吡格雷与阿患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异司匹林是安全的，可能减少血管事件但未
11、达统计学差异司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异 2021/7/19星期一31抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林应在发病后尽早给予口服阿司匹林应在发病后尽早给予口服阿司匹林应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日日日(I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)。急性期后可改为预防剂量（。急
12、性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（5050150mg150mg/日）日）日）日）2021/7/19星期一32急性期患者可以使用抗凝药物吗？急性期患者可以使用抗凝药物吗？CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入系统评价纳入系统评价纳入2424个随机对照试验共个随机对照试验共个随机对照试验共个随机对照试验共23,74823,748例患者，例患者，例患者，例患者，结果显示：结果显示：结果显示：结果显示：-抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 -随访期末的
13、死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消出血率增加抵消出血率增加抵消出血率增加抵消 -抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血
14、率增加抵消被颅外出血率增加抵消被颅外出血率增加抵消被颅外出血率增加抵消 -心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效2021/7/19星期一33抗凝抗凝-推荐意见推荐意见（1 1 1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急
15、性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（治疗（治疗（治疗（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择（IVIV级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）级证据）级证据）级证据）（3 3 3 3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在
16、）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在2424小时内小时内小时内小时内使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）级证据）级证据）2021/7/19星期一34 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论在在TIA或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超例如超过过MCA供血区供血区1/3面积面积)的严重卒中的严重卒中,应应数周数周后再开始抗凝治疗后再开始抗凝治疗(如如4周周)，这种决策应做，这种决策应做到个体化。到个体化。2021/7/19星期一35急性期心源性栓塞非心源性二级预防指南2021/7/19星期一36心源性栓塞的抗栓治疗（一）心房颤动（一）心房颤动（二）急性心肌梗死和左心室血栓（二）急性心肌梗死和左心室血栓（三）瓣膜性心脏病（三）瓣膜性心脏病（四）心肌病与心力衰竭（四）心肌病与心力衰竭202
