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1、卫生部合理用血全国会议传达1我们面临的危机-血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005-20092005-2009年无偿献血量统计年无偿献血量统计2 20042004年，成都市取消了计划指标，已经连续年，成都市取消了计划指标，已经连续5 5年年100%100%临床用血来自自愿无偿献血临床用血来自自愿无偿献血 2004 2004年年 采血量采血量2323吨吨 2008 2008年年 采血量采血量4141吨吨 机采血小板机采血小板 60006000单位单位 2009 2009年年 接近接近4646吨吨3面临用血面临用血危机危机-需求急剧增加需求急剧增加v北京市的医疗临
2、床用血量北京市的医疗临床用血量的增加：的增加：v1998年年26.8万单位万单位v2008年年70万单位万单位v增长了增长了161%4血液资源紧缺血液资源紧缺医医疗服服务总量的增加量的增加志愿献血会出志愿献血会出现“季季节性供性供血血紧张”临床用血仍存在一定的不床用血仍存在一定的不合理性合理性5 北京协和医院经验北京协和医院经验6合理用血的目的合理用血的目的合理合理应用血用血液液资源源把把紧缺缺资源源用到最需要用到最需要的病人身上的病人身上最大限度保最大限度保证患者安全患者安全减少不良事件减少不良事件（溶血、免疫抑制、（溶血、免疫抑制、肺肺损伤）防止防止经血血传播疾病播疾病7全院动员，营造氛围
3、全院动员，营造氛围极大增极大增强了医了医务人人员珍惜血液、珍惜血液、合理用血的信念合理用血的信念使医使医务人人员明白，血液及血液制明白，血液及血液制品不是品不是药品，而是志愿者的品，而是志愿者的爱心心必必须用在最需要的病人身上，用在最需要的病人身上，必必须珍惜每一滴血珍惜每一滴血8纠正错误观念纠正错误观念无无证据据增加抵抗力增加抵抗力凭凭经验促促进伤口愈合口愈合想当然想当然增加增加营养养9加强管理，严格审批加强管理，严格审批北京协和医院节约用血管理措施，采取临床用血分级管理主治医以上有资格申请用血主治医以上有资格申请用血主治医主治医33个单位，副主任医师个单位，副主任医师61010个单位需报医
4、务处审批个单位需报医务处审批10加强管理，严格审批加强管理，严格审批纳入绩效考核临床用血的合理性临床用血的合理性临床用血规范执行情况临床用血规范执行情况加强输血科信息化管理水平临床用血管理到人临床用血管理到人11探索研究，技术创新探索研究，技术创新临床合理用血的研究与推广床合理用血的研究与推广（卫生部行生部行业基金基金2900万）万）中国中国临床用血床用血调查与研究与研究（WHO专项基金基金6万美金）万美金）探索研究探索研究术中自体血液回中自体血液回输推广微推广微创手手术技技术术中血中血红蛋白蛋白监测技技术创新新12多多 科科 合合 作作输血科输血科输血科输血科安全的血源安全的血源安全的血源安
5、全的血源成分输血成分输血成分输血成分输血手术手术手术手术科室科室科室科室微创手术微创手术微创手术微创手术严格止血严格止血严格止血严格止血医务处医务处医务处医务处协调管理协调管理协调管理协调管理宣传推广宣传推广宣传推广宣传推广麻醉科减少出血：减少出血：减少出血：减少出血：控制性降压控制性降压控制性降压控制性降压体温管理体温管理体温管理体温管理监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能合理用血：合理用血：合理用血：合理用血：监测血液学指标监测血液学指标监测血液学指标监测血液学指标掌握输血指征掌握输血指征掌握输血指征掌握输血指征正确安全的用血正确安全的用血正确安全的用血
6、正确安全的用血血液保护：血液保护：血液保护：血液保护：血液稀释技术血液稀释技术血液稀释技术血液稀释技术血液回收技术血液回收技术血液回收技术血液回收技术血液保护药物血液保护药物血液保护药物血液保护药物13北京协和医院血液管理项目北京协和医院血液管理项目评估各手估各手术科科室目前的用血室目前的用血模式和基准模式和基准对节约用血理用血理念念进行宣行宣讲并并实施施评估整体估整体实施效果施效果奖励或励或惩罚,并再次宣并再次宣讲逐步形成逐步形成协和用血文化和用血文化14手术量与临床用血量手术量与临床用血量手术量增加，用血量减少经手术量较正的血细胞用量 10%15出院病人数与临床用血量出院病人数与临床用血量
7、出院病人增加，用血量减少经出院人数较正的血细胞用量 12.4%16出院病人量与临床用血量出院病人量与临床用血量17手术量与临床用血量手术量与临床用血量18让合理用血成合理用血成为协和文化的自和文化的自觉行行动转变传统观念念改善改善临床床结局局19如何面如何面对血祸血祸血荒血荒非法采血感染，非法采血感染，溶血溶血 免疫抑制免疫抑制血源短缺血源短缺季节性血荒季节性血荒 Rh(-)血液保护血液保护无偿献血无偿献血去白细胞血去白细胞血输血指征输血指征容量治疗容量治疗?2021输血的风险输血的风险v急性和迟发的输血反应急性和迟发的输血反应v输血相关的传染病输血相关的传染病vTRALI 输血相关的急性肺损
8、伤输血相关的急性肺损伤vTACO 输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷vTRIM 输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节v血液储存相关损害血液储存相关损害21患者面临的风险-血源传播性疾病Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生 22患者面临的风险-血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 中国网健康，2008年4月21日。特
9、殊人群中丙肝病毒携带者达70%有90%的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10-20%林夕夕，协和医院院报，2005年第6期。23患者面临的风险-免疫反应n每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006;46:1478-1483 24患者面临的风险患者面临的风险-非感染性输血并发症vTRALI、ARDSv循环容量负荷过重（1：100）v低血压 脓毒症肠道缺血 新生儿坏死性
10、结肠炎 v急性溶血（1：25000RBC单位）v过敏反应（1：20000RBC单位）v荨麻疹（1：1400RBC单位）v移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位）25患者面临的风险患者面临的风险-非感染性输血并发症v急性非溶血性发热（1：100RBC单位）v红细胞同种免疫（有8%受血者发生）v输血后紫癜 v同种免疫性血小板减少症 v白细胞增多症 v高钾血症，低钙血症等 26患者面临的风险患者面临的风险-RBC输血并发症v衰老RBC含促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺等v诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82%，MODS前奏v多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比成人敏
11、感v院内感染27患者面临的风险患者面临的风险-RBC储血时间的危险v衰老的RBC含更多促炎介质v储存时间长RBC中ATP，输注后存活率低vRBC存活时间短，溶血，游离Hb与NO结合使血管收缩v储存RBC变性能力，损害微循环和O2利用v衰老RBC，2，3-DPG，氧离曲线左移28输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injuryv威威胁生命的生命的输血并血并发症，死亡率症，死亡率5%25%v发作快，在作快，在输血血6h内出内出现呼吸窘迫呼吸窘迫v呼吸浅快，作功增加及紫呼吸浅快，作功增加及紫绀v有明有明显低氧血症低氧血症PaO2/FiO23
12、00mmHgv胸片：肺水胸片：肺水肿v心功能正常心功能正常29输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury30输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury31输血与血与创伤病人病人ARDSp在成人在成人创伤病人中早期病人中早期输注注悬浮浮红细胞是胞是 ARDS独立的独立的预测指指标，保，保护性性输血减少血减少红细胞暴胞暴露，就将减少外露，就将减少外伤病人病人ARDS危危险p每每单位位RBC增加危增加危险6%（Chaiwat O,et al.Anesthesiology
13、,2009,110(2):351-60Chaiwat O,et al.Anesthesiology,2009,110(2):351-60）32 输血指征血指征 v输血指征是核心血指征是核心v血球血球压积是眼睛是眼睛v限制性限制性输血，好血，好处多多v开放性开放性输血，危害大血，危害大v外科麻醉肩并肩外科麻醉肩并肩v血液保血液保护在第一在第一线33v 不合理用血情况不合理用血情况v红细胞悬液不合理情况，二级医院为红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级三级 医院为医院为22%v 血浆的滥用情况较为严重血浆的滥用情况较为严重 二级医院血浆不合理使二级医院血浆不合理使用率达用率达45%，三级
14、医院为，三级医院为27.5%v 全血使用中二级医院不合理用血占全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医，三级医院院33.3%v 外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等 34不合理输注以血浆最高不合理输注以血浆最高v国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%v国内成分输血达95100%，但“搭配”现象严重 安万新，中国输血杂志2008，21：3293035美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南 (1996)红细胞胞一般用于一般用于Hb1.5倍倍对照照值血小板血小板一般用于血小板一般用于血小板计数数50,000，很少超，很少超过100,0
15、00冷沉淀冷沉淀一般用于出血和一般用于出血和纤维蛋白原蛋白原80mg%及血及血管性血友病管性血友病对去氨加去氨加压素无效者素无效者PT：凝血酶原时间PTT：部分凝血活酶时间36不同输血指征的比较不同输血指征的比较美国美国ASA HbASA Hb 6060g/Lg/L美国美国NIHNIH Hb Hb70g/L70g/L美国美国FDAFDA Hb Hb70g/L70g/L美国输血学会美国输血学会 Hb Hb80g/L80g/L Hebert(1999)Hebert(1999)低危低危 70 70 90g/L 90g/L 高危高危 100 100 120120g/Lg/L 37我国各医院输血指征偏宽
16、我国各医院输血指征偏宽v较严格的 Hb8090g/Lv较宽的 Hb10g/dL，无需输血Hb 1500 1500 1500 1500 mlmlmlml凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤 整形外科整形外科整形外科整形外科(骨碎片，结合剂等骨碎片，结合剂等骨碎片，结合剂等骨碎片，结合剂等)血细胞无洗涤回输系统禁忌指征62红细胞回收系统（cell saver）63四、应用范围v不须用抗凝剂的外科手术不须用抗凝剂的外科手术胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤科、整形外科、泌尿外科、外伤v体外循环血液的回收体外循环血液的回收v手术后血液回收手术后血液回收v浓缩浓缩64五、注意事项vv凝血功能障碍凝血功能障碍vv低胶体渗透压低胶体渗透压vv残留的抗凝剂残留的抗凝剂vv回收血液时注意抗凝回收血液时注意抗凝vv脂肪栓塞脂肪栓塞vv恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术vv感染病灶感染病灶vv空腔脏器破裂空腔脏器破裂vv宫外孕手术宫外孕手术vv术后使用注意防污染术后使用注意防污染65EPO/自体输
