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1、心脏瓣膜病2021/7/20星期二1心脏瓣膜病valvular heart diseasel心脏瓣膜结构和（或）功能异常瓣膜狭窄：心脏压力负荷增加瓣膜关闭不全：心脏容量负荷增加l风湿炎症导致瓣膜损害称为风湿性心脏病，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。l老年退行性心瓣膜病主动脉瓣最常受累，二尖瓣次之2021/7/20星期二2二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）病因1、风湿热最常见，40-50岁人群，2/3为女性2、其它老人瓣环钙化、婴儿或儿童先天畸形、罕见病因如结缔组织疾病2021/7/20星期二3 病 理1 风心病基本病理改变：瓣叶及腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面粘连 严重
2、者瓣口如漏斗状，鱼口状改变.2 狭窄程度 正常：4-6 cm2 轻度:1.5cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:0.12秒P波呈双峰，峰距0.04秒，Pv1终末负性向量增大l电轴右偏，右室肥厚。2021/7/20星期二152021/7/20星期二163、超声心动图：（诊断MS最敏感的检查）M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。二维：舒张期前叶呈圆拱状，瓣膜增厚，开放受限，瓣口窄小。彩色多普勒：二尖瓣狭窄射流。食道超声：检查左房左心耳血栓2021/7/20星期二17诊 断心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线 或心电图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 超声心动图可确诊2021/7/20星期二18鉴别诊断1、经
3、二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相对狭窄)严重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流，高动力循环（甲亢、贫血）。2、Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄。3、左心房粘液瘤：体位性杂音改变，肿瘤扑落音。2021/7/20星期二19并发症1、心房颤动：早期常见并发症。可使心排量减少20%。2、急性肺水肿：严重并发症。3、栓塞：80%伴房颤。2/3为脑栓塞。4、右心衰竭：晚期并发症5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。2021/7/20星期二20治 疗一、一般治疗 抗风湿治疗，预防风湿热复发。苄 星青霉素，每月一次肌注,最好终生 使用。预防感染性心内膜炎。无症状者避免
4、剧烈体力活动，定期复查。存在呼吸困难及发生右心衰则限制钠盐摄入，适当使用利尿剂，避免及控制诱因。2021/7/20星期二21二、并发症处理1、大量咯血镇静利尿扩张静脉的药物2、急性肺水肿。治疗注意事项：避免使用扩张动脉的药物，应选用扩张静脉的药物。正性肌力药物无益，洋地黄在房颤伴快速心室率时使用可减慢心室率。2021/7/20星期二22二、并发症处理3、心房颤动控制心室率洋地黄、受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米转律（病史1年，左房直径60mm,无严重房室传导阻滞或病窦）。复律前3周和复律后4周服华法令.4、预防栓塞房颤、栓塞史、左房血栓者长期使用华法令，监测PT，维持PT-INR2.5-3202
5、1/7/20星期二23三、介入及手术治疗1、经皮球囊二尖瓣成形术 用于瓣膜无明显钙化、活动度好，瓣下结构无明显增厚的单纯二尖瓣狭窄患者。术前可通过食管超声探查了解有无左房 血栓。2、闭式分离术。适应证及效果与经皮球囊 二尖瓣成形术相似。2021/7/20星期二243、直视分离术。用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头 肌、左房血栓的患者。4、人工瓣膜置换术。严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形的患者 合并明显二尖瓣关闭不全的患者 主张有左心衰症状而无明显肺动脉高压时 手术。严重肺动脉高压增加手术风险。2021/7/20星期二25二尖瓣关闭不全mitral incompetence 病因和病理一、瓣叶1、
6、风心病。最常见的病因，占1/3，女性多见。出现瓣 叶纤维化、增厚和腱索和乳头肌粘连缩短。2、二尖瓣脱垂：二尖瓣原发性黏液性变或Marfan综合征。2021/7/20星期二26一、瓣叶3、感染性心内膜炎4、肥厚型心肌病二尖瓣前叶前向运动5、先天心，心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大1、左心室扩大如扩心病、高血压2、二尖瓣环退行性改变和瓣环钙化2021/7/20星期二27三、腱索病变先天性或获得性病变如过长、断裂、缩短、融合。四、乳头肌1、冠心病，乳头肌缺血导致功能异常或断裂。2、先天性乳头畸形，如一侧乳头肌缺如2021/7/20星期二28病因分类急性l感染性心内膜炎。l腱索断裂。l乳头肌断
7、裂。l创伤。l人工瓣膜损坏，如瓣周漏。2021/7/20星期二29慢性：风湿性冠心病 乳头肌功能不全粘液样变性、结蹄组织疾病先天性二尖瓣环钙化心肌病，比如扩张型心肌病等2021/7/20星期二30病理生理一、急性（心脏来不及代偿出现急性左心衰）1、左心房容量负荷骤增左房压急升肺瘀血、急性肺水肿2、前向心搏出量、心排血量减少3、左心室容量负荷骤增左室舒张末压急升急性左心衰2021/7/20星期二31二、慢性1、代偿期：l左室容量负荷增加，通过Frank-starling代偿，左心室扩张，使心搏量增加，EF可正常l左房容量负荷增加，左房扩大l左室舒张末压和左房压升高不明显，肺无淤血，这种无症状的状
8、态可持续多年2021/7/20星期二322、失代偿期：长期左室容量负荷增加，左室舒张末压和左房压升高，肺淤血，出现左心衰。晚期肺动脉高压，右室扩大，出现右心衰。2021/7/20星期二33临床表现一、症状1、急性 严重返流可迅速出现左心衰、急性肺水肿、心源性休克。2、慢性 （轻度可无症状，风心病代偿可达20年以上）心输出量减少：乏力，头晕和活动耐力下降 肺淤血、左心衰：不同程度呼吸困难 右心衰：腹胀、水肿等 2021/7/20星期二34二、体征（一）急性 主要是收缩期杂音，肺部啰音（二）慢性 心尖抬举性搏动。心界向左下扩大。S1减弱，P2亢进分裂。心尖区第三心音。心率增快出现S3奔马律。心尖区
9、全收缩期吹风样杂音，前叶异常，杂音向左腋下传导。后叶异常，杂音可向胸骨左缘和心底 部传导。2021/7/20星期二35辅 助 检 查1、X线：左心室向左下扩大，食管左房压迹、后移。肺淤血，肺间质水肿。2、心电图：左房肥大，左室肥厚及劳损改变。少数右室肥厚、房颤。2021/7/20星期二363、超声心动图（见下图1和图2）：瓣叶和瓣下结构增厚、钙化、缩短 左房、左室扩大 二尖瓣左心房侧收缩期高速射流 8cm2 重度反流2021/7/20星期二37诊 断1、急性二尖瓣关闭不全 突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线肺淤血，有病因可寻。2、慢性二尖瓣关闭不全 心尖区全收缩期响亮的吹风样杂音，向左腋下传
10、导伴左房、左心室扩大。超声有助确诊。2021/7/20星期二38鉴 别 诊 断1、三尖瓣关闭不全2、室缺3、主动脉瓣狭窄4、肥厚梗阻型心肌病，肺动脉瓣狭窄（鉴别点在杂音部位及特点不同，主要依靠超声心动图确诊及鉴别）2021/7/20星期二39并 发 症1、左、右心衰2、心房颤动3、感染性心内膜炎4、栓塞。见于左房扩大、房颤患者2021/7/20星期二40治 疗一、急性1、内科治疗急性左心衰竭扩张小动脉、小静脉，利尿主动脉球囊反搏2、外科治疗瓣膜置换或修复2021/7/20星期二41二、慢性（一）内科治疗1.合并风湿活动者需抗风湿治疗，预防复 发2.预防感染性心内膜炎3.无症状者定期随访4.合并
11、房颤,抗凝5.心衰治疗2021/7/20星期二42（二）外科治疗：适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA 级 或IV级。NYHA II级伴心脏大，左室收缩末期容量指 数30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，左室EF值降低，左室收缩末期容量指数60ml/m2，即使无症状也应考虑手术。2021/7/20星期二43 手术方式 1、二尖瓣修复术 瓣膜损害轻，瓣叶无钙化，瓣环扩大，瓣 下结构无严重增厚者。手术死亡率低，术后不需要终生抗凝2、人工瓣膜置换术。瓣叶钙化，瓣下结构病变严重，感染性心 内膜炎，合并二尖瓣狭窄。手术死亡率5%，置换机械瓣需终生抗凝 2021/7/20星期二44主动脉瓣狭窄aort
12、ic stenosis（AS）病因和病理一、风心病 瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、增厚、钙化和挛缩（图）。常伴瓣膜关闭不全和二尖瓣损害。2021/7/20星期二45二、先天畸形1、先天性二叶瓣畸形，约1/3形成钙化性主动脉瓣狭窄。2、先天性三叶瓣畸形，瓣叶不等大，交界融合。三、老年性主动脉瓣钙化为单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因。65岁以上，瓣膜发生退行性改变2021/7/20星期二46病 理 生 理l正常主动脉瓣口3.0-4.0cm2。l瓣口1.0 cm2 时左室收缩期压力升高，l代偿模式：左室向心性肥厚，左室顺应性下降，松弛减慢，左室舒张末压升高。l左房后负荷增加，左心房代偿性肥厚l肺静脉压、肺
13、毛细血管楔压及肺动脉压相继增加，出现左心衰2021/7/20星期二47l严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：左室收缩压增加，射血延长，氧耗增加。心肌肥厚，心肌毛细血管密度相对减少。左室舒张压增加，压迫心内膜下冠状动脉减少冠脉灌注压。心肌缺血导致心绞痛并进一步损害左心功能2021/7/20星期二48临 床 表 现一、症状（三联征）1心力衰竭：呼吸困难2心绞痛：常运动诱发，休息或含硝酸甘 油片能缓解3.晕厥 由于脑缺血引起，可发生于运动时、运 动后或休息时2021/7/20星期二49 运动时脑缺血：运动致外周血管扩张，而主动脉瓣狭窄限 制心输出量的相应增加。运动致心肌缺血加重，左室收缩功能下降 运动
14、后即刻脑缺血：体循环静脉回流减少，左室充盈量及心输 出量下降 休息时脑缺血：心律失常引起。2021/7/20星期二50二、体征1主动脉瓣区收缩期震颤2心界向左下扩大3听诊：A2减弱或消失；第二心音逆分裂；主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，向颈部传导，递增递减型 2021/7/20星期二51辅助检查1X线：部分见左心室肥大，升主动脉扩张。2心电图：中、重度狭窄可见左室肥厚，继发ST-T改变，左房大。3、超声心动图：见瓣膜增厚、钙化、收缩期呈圆拱状，交界处融合，瓣口狭窄 左室肥厚 五彩射流，主动脉瓣口血流速度增快。2021/7/20星期二523、超声心动图根据连续多普勒测定主动脉瓣口最大血流速度、最大跨
15、瓣压差及瓣口面积判断狭窄程度轻度：射流速度1.5cm2中度：射流速度3-4m/s,平均压差25-40mmHg,瓣口面积1-1.5cm2重度：射流速度4m/s,平均压差40mmHg,瓣口面积1cm22021/7/20星期二53诊 断 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴震 颤，向颈部传导,伴左室增大。超声有助确诊。2021/7/20星期二54鉴 别 诊 断主动脉瓣区收缩期杂音需鉴别以下情况 1、肥厚型梗阻性心肌病：杂音部位低，不向颈部传导。超声可确诊。2、先天性主动脉瓣上或瓣下狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等 超声可鉴别2021/7/20星期二55并 发 症1、心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常2、
16、心源性猝死3、感染性心内膜炎少见4、体循环栓塞少见5、心力衰竭50%患者2年内死亡6、胃肠道出血15%-25%胃肠道血管发育不良合并胃肠道出血2021/7/20星期二56治 疗一、内科治疗1、预防风湿活动和感染性心内膜炎2、无症状者定期随访 中重度狭窄者避免剧烈体力活动 有症状即需手术3、抗心律失常4、心衰的治疗 不宜用小动脉扩张药，合理使用利尿剂2021/7/20星期二57二、外科治疗 1、人工瓣膜置换术 适应证：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭。无症状，伴进行性心脏增大和（或）左室功能进行性减弱，活动时血压下降。2、直视下主动脉瓣分离术 适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣重度狭窄2021/7/20星期二58三、经皮球囊主动脉瓣成形术 适应证：严重主动脉瓣狭窄伴 心源性休克，需进行急诊非心脏手术 妊娠，拒绝外科手术者四、经皮主动脉瓣置换术 不适合外科手术的高危患者（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血等）2021/7/20星期二59主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence，Ai）主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病导致2021/7/20星期二60慢性
