《儿童青少年心理药物治疗、物理治疗知情同意书、会诊制度、安全应急预案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童青少年心理药物治疗、物理治疗知情同意书、会诊制度、安全应急预案（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、DB45/TXXXXXXXX 10 附录A （资料性） 保密原则 A.1 心理咨询师/治疗师有责任向来访者说明咨询和治疗工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。 A.2 心理咨询和治疗工作中的有关信息，包括个案纪录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，应在严格保密的情况下，作为档案，及时进行保存。 A.3 除心理咨询师/治疗师以外， 任何其他人员等未经患者本人同意， 都无权查看咨询/治疗档案材料。 A.4 心理咨询师/治疗师经来访者同意才能进行录音、录像。因专业需要进行案例讨论、教学引用和科研写作时，应隐去可能据以辨认出来访者的有关信息。 A.5 在心理咨询/治疗工作中，一旦发现来访者有危害
2、自身和他人的情况，必须采取必要措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属） ，但应将有关信息的暴露程度限制在最小范围内。 A.6 保密例外包括： 经来访者同意后可以公开的信息； 来访者行为严重威胁自己或他人健康和安全； 来访者自身正在遭受侵害； 司法机关取证时。 DB45/TXXXXXXXX 11 附录B （资料性） 心理咨询/治疗转介原则 B.1 当心理咨询师/治疗师由于工作安排改变等原因不能再继续完成个案时， 应提前将个案转介给其他心理咨询师/治疗师。 B.2 在心理咨询/治疗过程中， 若发生了不利于心理咨询/治疗进行的因素， 或心理咨询师/治疗师感到自己无法完成心理咨询/治疗时，
3、应及时将个案转介给其他心理咨询师/治疗师。 B.3 个案转介时应向来访者说明转介原因，在来访者自愿的情况下进行转介。 B.4 个案转介时应详细填写，并与该个案的心理咨询/治疗记录一起转介给其他心理咨询师/治疗师。 B.5 接受转介的心理咨询师/治疗师应仔细了解个案情况并及时与来访者预约访谈。 B.6 心理异常情况较为严重，达到心理障碍甚至心理疾病的，应及时转介去专业医疗机构。 DB45/TXXXXXXXX 12 附录C （资料性） 物理治疗知情同意书 见表C.1。 表C.1 物理治疗知情同意书 知情同意书知情同意书 患者姓名患者姓名: 性别性别: 年龄年龄: 就诊卡号就诊卡号: 尊敬的患者：
4、您好！欢迎您前来我科行 治疗，在治疗前，请您和您的家属对如下情况认真了解并确认： 一、 （物理治疗的相关介绍） 二、在接受治疗前，请确认以下内容： 三、禁忌症： 我已认真阅读上述内容并确认我已认真阅读上述内容并确认 （存在（存在/ /不存在）上述禁忌症！不存在）上述禁忌症！ 治疗潜在风险和对策治疗潜在风险和对策 医生告知我经 治疗可能发生的一些风险，具体的治疗方案根据病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦
5、发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方案做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 （我已经认真阅读此知情同意书并确认无误！ ） 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
6、方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 DB45/TXXXXXXXX 13 附录D （资料性） 儿童青少年药物治疗知情同意书 见表D.1。 表D.1 儿童青少年药物治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 就诊卡号： 患儿 现患有 疾病，目前根据患儿的情况需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。医生将根据具体情况及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下: 任何药物都不是绝对安全的,无论通过口服、注射、外用等任何给药途径,对人体都有毒害作用,正常合理用药也可能会引起不良反应,包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、咏喘、乏力噌睡、
7、排尿闲难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障矿性贫 i、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等其至危及生命。如果不用药治疗，也会因疾病本身及其进展而对自身产生不利影响。 患儿监护人 在医生的解释下，已清楚理解上述内容，决定： 同意并要求使用药物治疗。 同意并要求使用药物治疗，并要求应用中草药配伍处方治疗。 不同意使用药物治疗。 患儿监护人签字： 与患儿的关系： 年 月 日 经治医师签字： 年 月 日 DB45/TXXXXXXXX 14 附录E （资料性） 会诊制度 E.1 适用范围 参加院内会诊医疗活动的临床、医技人员。 E
8、.2 实施细则 E.2.1 会诊范围 E.2.1.1 凡入院时间超过 72 h 未能确诊的疑难病例，院内或科内诊治困难者。 E.2.1.2 本科室首诊他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。 E.2.1.3 本科室病人合并他科疾病需要协助诊治者。 E.2.1.4 急、危、重病人需要他科协助诊治者。 E.2.1.5 涉及多学科、多系统、多器官临床确诊困难或疗效不 满意的疑难及复杂病例。 E.2.1.6 其他临床科主任认为有必要进行会诊的病例。 E.2.2 会诊人员要求 E.2.2.1 急会诊由总住院医师及以上医师承担。 E.2.2.2 普通会诊由主治及以上医师承担。 E.2.2.3 上述会诊医师若不
9、能处理会诊问题时，应及时请上级 医师指导会诊。 E.2.3 会诊时限 E.2.3.1 急会诊应当在会诊请求发出后 10 min 内到达会诊科室。 E.2.3.2 普通会诊应当在会诊发出后 24 h 时内完成。 E.2.4 会诊程序 E.2.4.1 科间普通会诊 由主治或以上医师提出，经治医师（进修医师）书写请会诊记录并填写会诊申请单，主治或以上医师审签后发出会诊申请，被邀请科室接到会诊邀请后安排相关医师在24 h内前往会诊，会诊医师到达申请会诊科室后，经治医师、 值班医师（非正常上班时间）或总住院医师必须到场介绍病 情并协助会诊工作的开展。 E.2.4.2 科间急会诊 由主治或以上医师提出，经
10、治医师（进修医师）电话通 知被邀请科室，书写申请会诊记录及填写会诊申请单， 被邀请科室会诊人员接到急会诊通知后10 min内赶到申请会诊 科室进行会诊， 经治医师、值班医师（非正常上班时间）或 总住院医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。 DB45/TXXXXXXXX 15 E.2.4.3 院内多科协作诊疗（MDT） 凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例， 必须先经科内讨论决定， 由科主任提出，主管医师填写MDT申请表，提前24 h报医务部或门诊部同意后，由医务部或门诊部负责通知相关科室人员参加，会诊由邀请会 诊科室科主任或治疗组副主任及以上医师主持，重大会诊由医务部或门诊部
11、主持。 E.2.4.4 邀请院外医疗机构来院会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决的诊治， 以及患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。 DB45/TXXXXXXXX 16 附录F （资料性） 安全应急预案 F.1 就诊者有自杀倾向的安全应急预案 F.1.1 前台接诊人员发现就诊者有自杀倾向时，应立即报告医师，并向科主任、护士长汇报。必要时报告护理部及总值班。 F.1.2 向就诊者提供心理治疗和心理护理。 F.1.3 做好必要的防范措施，没收锐利的物品，锁好门窗，防止发生意外。 F.1.4 通知家属要24 h陪护，不应离开，及时反映就诊者动态。 F.1.5 详细交班
12、，同时多关心就诊者，准确掌握就诊者心理状态。 F.2 就诊者自杀的安全应急预案 F.2.1 发现就诊者自杀，立即进行抢救，同时通知医生，准备必要的抢救物品、药品、仪器，积极配合医生进行抢救。 F.2.2 尽可能保护现场（ 病房内及病房外现场 ） 同时拨打110 报警。 F.2.3 通知医务科、护理部或医院总值班。 F.2.4 及时通知家属，做好解释及安抚工作。 F.2.5 配合院领导及有关部门的调查工作。 F.2.6 做好相关记录。 F.2.7 保证病室常规工作的进行及其他就诊者的治疗工作。 F.3 就诊者暴力攻击的安全应急预案 F.3.1 当出现精神病人严重暴力攻击事件时，应立即呼叫其他工作
13、人员及通知保安协助，并及时向科室负责人、医务部、护理部报告，非正常上班时间报告总值班。 F.3.2 疏散患者、家属等围观人员。必要时拨打110 报警。 F.3.3 移除现场危险物品，劝说暴力攻击患者放弃危险品和攻击行为，保持冷静。 F.3.4 保安人员 （ 必要时使用防爆盾牌、防爆叉） 迅速到场后听从科室负责人安排，协助隔离、约束暴力攻击患者，控制事态进一步扩大。 F.3.5 做好就诊者、家属、围观人员等安抚工作，对受伤就诊者、医务人员等及时给予诊疗。 F.3.6 对被约束、隔离的就诊者根据病情可使用氟哌啶醇、氯丙嗪、齐拉西酮、苯二氮卓类等肌内注射，并做好宣教，减少就诊者的不安和焦虑情绪。 F
14、.4 就诊者突发猝死的安全应急预案 F.4.1 就诊者突然发生猝死，护士应立即就地抢救，同时通知医师，及时报告科主任、护士长。 F.4.2 通知家属，做好解释及安抚。 F.4.3 配合医师进行抢救，及时向医院行政总值班、医务部或护理部汇报抢救情况及结果。如就诊者抢救无效死亡，尸体料理后移送太平间。协助家属办理后续手续。 F.4.4 做好病情记录及抢救记录。 DB45/TXXXXXXXX 17 F.4.5 在抢救过程中，要注意对同室就诊者进行保护。 F.5 就诊者体位性低血压的安全应急预案 F.5.1 就诊者一旦发生体位性低血压，应立即将就诊者就地平卧或抬高下肢30。 F.5.2 立即解开就诊者
15、领口，测血压、脉搏，并报告医师积极处理。 F.5.3 症状未缓解前不能离开就诊者，继续观察就诊者血压，脉搏，及时按医嘱处理，并做好记录。 F.5.4 做好健康教育和心理护理。 F.6 使用中的仪器、设备出现故障的应急预案 F.6.1 使用中仪器、设备出现故障时，立即查找原因，排除故障。 F.6.2 故障无法排除的，禁止使用，立即更换或使用替代设备；故障可排除的，虽可使用，但仍存在安全隐患，需严密观察仪器、设备的性能；均应及时通知器械科维修。 F.6.3 无备用仪器或设备时，立即报告护士长或科主任，向相关科室借调。 F.6.4 在排除故障、更换或使用新仪器、设备期间，应严密观察仪器、设备的性能和就诊者的病情变化。 F.6.5 由于仪器设备出现故障导致就诊者病情发生变化，家属有异议时报告医务科、护理部，上报不良。 F.6.6 事件做好记录及交接班。 F.7 心理评估软件发生故障的应急预案 F.7.1 心理评估软件发生异常无法使用时，立即查找异常原因，必要时通知信息科协助处理。 F.7.2 如软件异常无法及时处理，向就诊者做好解释工作，并预约下次评估时间。
