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1、PSA在早期前列腺癌在早期前列腺癌筛查中的价中的价值 沈柏沈柏华浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科前列腺癌的前列腺癌的发病状况病状况欧洲欧洲:第二位男性恶性肿瘤美美国国:第一位男性恶性肿瘤;发病率全世界最高,黑人:275.3，白人:172.9人/每10万男性人口;3分钟有1例新诊病人；15分钟有1例死亡病人亚洲和北非洲和北非:远低于欧美，相差可达百倍。中中国国:发病率93年为1.71人，97年为2.0人，2000年升至4.55人/每10万男性人口全世界的全世界的发病率病率:每年3%的速度增长如何早期如何早期发现前列腺癌前列腺癌瘤 标：血清PSA查 体：DRE影
2、像学：B超、MRI组织学：穿刺活检 PSA DRE 50岁男性，每年一次（AUAASCO中国台湾）有前列腺癌家族史，年龄提前至45岁50岁男性，有下尿路症状，45岁有家族史（中国大陆）PSA为基基础的前列腺癌的前列腺癌筛查方法方法 PSA PSADREDRE TRUSTRUS TRUS TRUS 指诊活检指诊活检 超声活检超声活检 随机活检随机活检 PSAPSA年检年检 PSAPSA隔年年检隔年年检 前列腺癌前列腺癌筛查方法的阳性方法的阳性预测值阳性预测值(PPV)可反映癌的检出概率DRE阳性：阳性：PPV为22%DRE阳性阳性+TRUS阳性：阳性：PPV为38%DRE阳性阳性+TRUS阳性阳
3、性+PSA7ng/ml：PPV为71%PSA与与TRUS均正常：均正常：DRE阳性，亦不存在前列腺癌的可能，PPV为1%DRE与与TRUS均正常：均正常：PSA明显升高，可能存在早期癌，应行前列腺活检何何为PSA？PSAPSA的的实质：蛋白分解酶。PSAPSA的来源：的来源：前列腺上皮中的柱状分泌细胞PSAPSA的作用：的作用：迅速水解射精后产生的精液凝块，诱导 阴道、子宫的平滑肌收缩，以利精子活动PSAPSA的合成的合成调控：控：雄激素血清血清PSAPSA的存在形式：的存在形式：结合PSA（与-抗糜蛋白酶或 2-巨球蛋白结合）；游离PSA（10%20%）PSA(前列腺特异性抗原前列腺特异性抗
4、原)特点特点有鲜明的器官、细胞定位特异性（确认临床和组织学难以分辨的未分化转移癌是否来源于前列腺）无前列腺癌的特异性PSA的影响因素的影响因素前列腺损伤直直肠指指诊及留置及留置导尿管：尿管：影响很小（2天后）经直直肠B超超检查：可使血清PSA加倍（2天后）前列腺按摩：前列腺按摩：可使PSA增高1.52倍（1周后）膀胱膀胱镜检查：可增高4倍2天后（2天后）穿刺活穿刺活检或或TURP：可增高5357倍（1月后）前列腺按摩1周后及活检6周后PSA才能降至基础值。PSA的影响因素的影响因素 前列腺疾病急性尿潴留：急性尿潴留：可使PSA增高急性急性细菌性前列腺炎：菌性前列腺炎：可使PSA显著增高，8周时
5、才降至基础值前列腺增生前列腺增生：21%47%病人PSA高于正常值前列腺癌前列腺癌：明显升高（上皮血屏障破坏，PSA直接入血）。同样大小的癌组织与增生组织相比血清PSA可高出10倍PSA的影响因素的影响因素 前列腺体积体积每增加10ml，PSA值增加33%体积每增加1cm3，PSA平均增加4%增生的前列腺平均每增加1g，PSA增高0.3ng/ml 1g肿瘤组织使血清PSA平均升高3.5ng/mlPSA10ng/ml时肿瘤体积多3.0cm2PSA的影响因素的影响因素 年龄年龄每长10岁，PSA平均升高45%血清PSA正常值随年龄而改变，参考值：4049岁为02.5ng/ml5059岁为03.5n
6、g/ml6069岁为04.5ng/ml7079岁为06.5ng/mlPSA的影响因素的影响因素 药物高特灵：口服2个月，PSA下降24%，1年时下降26%保列治：口服12个月，PSA下降50%，度他雄胺：治疗2年，PSA降低59.5%，4年 降低66.1%应用5还原酶抑制剂患者的PSA值的调整双倍法：但双倍法可能导致更多的人接受穿刺理由：1.双倍法对于应用非那雄胺一年左右的患者才准确，不够一年的患者容易过高估计PSA值2.应用非那雄胺的患者的PSA值个体差异更大，导致更多人接受活检随访PSA时指标的调整：对前列腺增生的患者，推荐达到最低值后，PSA增高0.3ng/ml或者更多作为活检的指标.P
7、SA检测值的三个区的三个区间正常：4ng/ml可疑：410ng/ml异常：10ng/ml前列腺癌检出率：11%、26%、64%可疑者1/3有癌（多局限）异常者2/3有癌（半数以上已扩散）PSA在前列腺癌在前列腺癌诊断中的意断中的意义62%70%的早期癌PSA增高85%100%的晚期癌PSA增高总阳性率可达69.0%92.5%PSA10ng/ml：阳性预测值高达50%PSA20ng/ml：很少能幸免于前列腺癌早期前列腺癌早期前列腺癌鉴别诊断中断中PSA的的应用用增生与早期癌的血清PSA有很大重叠区 21%47%的前列腺增生PSA高于正常值62%70%的早期前列腺癌PSA增高为改善早期前列腺癌诊断
8、中PSA的敏感性、特异性，改进如下PSA 密度密度(PSAD)计算公式：算公式：PSAD=血清PSA 值/前列腺体积前列腺体前列腺体积=/6(前后径左右径上下径)原理：原理：早期前列腺癌直接增高PSA，但体积不大；而前列腺增生是通过增加体积使PSA增高，故前者 PSA的密度应大于后者PSA 密度密度(PSAD)正常人为0.09，前列腺炎和前列腺增生组为0.099，前列腺癌组为1.73PSA持续增高而活检阴性者，如PSAD0.15，以后活检发现前列腺癌的可能性为82%PSAD的正常值：0.15PSA移行移行带密度密度(PSA-TZ)计算公式：算公式：PSA-TZ=血清PSA值/前列腺移行带体积P
9、SA-TZ的正常的正常值：0.260.35原理：原理：增生主要发生于移行带，癌多发于外周带。增生时PSA增高往往伴随移行带体积明显增大，因此可用PSA-TZ鉴别增生与肿瘤PSA-TZ临床应用较少，价值需更深入研究PSA速度速度(PSAV)计算公式：算公式：(PSA2-PSA1)（PSA3-PSA2)/2PSAV正常正常值：0.75ng/ml/年原理：原理：PSAV在增生时每年增高约0.04ng/ml，癌则明显加快。因为癌的倍增速度比增生快100倍；同等大小组织，癌的PSA比增生高10倍PSAV的缺点：的缺点：需每年检测、连续动态观察；检测的波动性亦影响其临床价值游离游离PSA/总PSA比比值(
10、f/t)f/t-PSAf/t-PSA优点：点：不受年龄、前列腺体积影响正常正常值：f/t-PSA0.16（比t-PSA4.0ng/ml更敏感和特异）原理：原理：癌的血清PSA-ACT复合体明显增多90%，增生为 70%；而增生的血清f-PSA明显升高达30%，癌低于15%f/t-PSAf/t-PSA0.10.1为预测指指标：56为癌，敏感性为91%，特异性 为86，明显优于t-PSA及PSAD结合型合型PSA(cPSA)正常血清PSA85%以复合物形式存在，即结合型PSAcPSA:前列腺癌明显增至90%以上，增生则降至70%fPSA:前列腺癌降至10-15%以下，增生则明显升至30%cPSA和
11、和f/cPSA：敏感性达83%，特异性为54%cPSA-TZ临界界值为0.310.31：敏感性为93%，特异性增至72%c/tPSA0.72为临界界值：敏感度为93.8%cPSA及及c/tPSA：有效区分增生和癌，在PSA灰区更显著，将来可能取代tPSA前列腺特异性前列腺特异性膜抗原膜抗原(PSM)PSM是细胞膜内糖蛋白，也是前列腺组织特异性抗原PSM很少进入血清，晚期亦难检出，不能用于早期诊断“分子分期”：少量前列腺癌细胞进入血液时，用RT-PCR技术扩增PSMmRNA片断，以判断有无癌细胞血行播散外周血PSMmRNA的表达不能作为前列腺癌的早期诊断指标但能早期发现肿瘤的血行转移和局部复发P
12、SA为基基础的前列腺癌的前列腺癌诊断步断步骤PSA10ng/ml DRE或TRUS穿刺活检穿刺活检F/T、PSAD，PSAVPSA-TZ每每3月月复查上述指标正常 非典型增生或高级别PIN前列腺癌6周后周后再活检临床分期非典型增生或高级别PIN正常 6周后周后再活检、PSA每每3月月复查PSA、DRE,TRUS3月后月后再活检 穿刺活检正常 非典型增生或高级别PIN前列腺癌每月每月复查PSA，DRE，4周后周后再活检 4周后周后再活检(连续两次病理阴性,3月后月后复查PSA再决定是否穿刺)临床分期穿刺活检穿刺活检穿刺活检穿刺活检PSA瘤标前列腺癌的早期诊断，疗效观察，预后判断功能有助与精液的液
13、化及精子的获能，其他功能？PSA-促进肿瘤恶化与转移能力促进肿瘤恶化与转移能力1.前列腺癌治疗后PSA复发、转移、雄激素非依赖后PSA2.PSA对前列腺基质细胞和上皮细胞具有微弱的促生长作用3.体外实验PSA以剂量依赖方式抑制植物血凝素和同种抗原刺激下的淋巴细胞增殖，抗PSA抗体可逆转4.PSA可降解细胞外基质的层连蛋白，纤连蛋白，溶解基底膜可促进细胞脱落，促进肿瘤转移。PSA功能研究存在问题功能研究存在问题1.PSA精液中提取，有其他胰激肽酶，活性比PSA高，提取物不纯的影响.2.精液中有许多物质抑制PSA活性，PSA从精液中提取出来，绝大部分已失活。3.PSA在机体的作用通过基质上皮等一系
14、列相互错综复杂的机制进行。目前研究都采用单一因素，无法真实反映体内的环境。历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在
15、华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都
16、是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发
