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1、急性心律失常的治疗急性心律失常的治疗心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识中山大学附属第一医院心血管医学部董 吁 钢有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南国际指南：国际指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节心肌梗死治疗指南有关章节2005年年ESC急性心衰指南等
2、相应章节急性心衰指南等相应章节2009年年ESC ST抬高心肌梗死处理指南有关章节抬高心肌梗死处理指南有关章节2012ESC房颤处理指南更新房颤处理指南更新有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南我国有关心律失常紧急处理的指南：我国有关心律失常紧急处理的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2005年室上性快速性心律失常治疗指南年室上性快速性心律失常治疗指南2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南心房颤动诊疗的中国专家共识心房颤动诊疗的中国专家共识获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议心律失常紧急处理专家共识
3、心律失常紧急处理专家共识的指导思想的指导思想 以最新指南，循证医学和我国的资料为理论以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学应用性共识。定位为科学应用性共识。共识共识 起草过程起草过程 2012年年1月开始筹备，月开始筹备，专家委员会专家委员会4次讨论，次讨论，8次区域专家审稿会，次区域专家审稿会，征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 目目 录
4、录一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速窦性心动过速 2.室上性心动过速室上性心动过速3.房性心动过速房性心动过速 4.心房颤动和心房扑动心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩室性期前收缩 6.宽宽QRS波心动过速波心动过速7.非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 8.持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律加速室性自主心律 10.多形性室性心动过速多形性室性心动过速11.心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 12.室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴心室颤
5、动风暴13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术食管调搏术2.临时起搏术临时起搏术3.电复律术电复律术心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则处理原则 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗采用临时起搏治疗 血流动力学
6、相对稳定者，可根据心电图的特点、结血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施施心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则衡量效益与风险比衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追
7、求抗心律失常治疗的有效性，挽救行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险致新的风险心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则对心律失常本身的处理 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常 改善症状正确处理治疗矛盾 首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本
8、措施包括：发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗控制诱发因素控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物些患者可能需应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗如有适应证，建议射频消融或起搏治疗抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分
9、重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药合用药各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理共识介绍了共识介绍了13种心律失常的紧急处理种心律失常的紧急处理每种心律失常分为概述和诊治要点两部分每种心律失常分为概述和诊治要点两
10、部分鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治疗鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治疗分开分开窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征一般有诱因，如心衰，发热等一般有诱因，如心衰，发热等若诱因未除，一般不可强行减慢心率若诱因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果（病因和心率有（病因和心率有可能是决定因素）可能是决定因素）室上性心动过速室上性心动过速临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将
11、室上速与房扑伴2:1房室传导混房室传导混淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激药物中介绍了维拉帕米，普罗帕酮，也介绍了应药物中介绍了维拉帕米，普罗帕酮，也介绍了应用相对少的腺苷等的其他药物用相对少的腺苷等的其他药物提倡开展食管心房调搏提倡开展食管心房调搏心房颤动的急性处理原则心房颤动的急性处理原则急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房
12、颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝有考虑复律（无论电复律还是药物复律）有考虑复律（无论电复律还是药物复律）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房
13、颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并如合并 体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率控制室率控制心
14、房颤动急性发作期心室率控制的目标为心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次次/分分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或首选静脉胺碘酮或受体阻滞受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力剂，不伴心力衰竭
15、也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄衰竭可用洋地黄房颤转复房颤转复药物复律药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大长，剂量大静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min维持剂量：维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（持续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（服胺碘酮（200mg
16、/次，每日次，每日3次），直至累积剂量已次），直至累积剂量已达达10g 室性期前收缩室性期前收缩强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全缺血或心功能不全合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早处理室早除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防控制室早进行恶性心律失常的预防不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药宽宽QRS波心动过速波心动过速首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，
