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1、Fluid mangement 1ppt课件各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭细胞功能代谢障碍血容量不足微循环障碍休克回顾休克休克 Shock2ppt课件各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足或过负荷血容量不足或过负荷，因此需要尽快调整血容量休克血容量不足微循环障碍液体管理回顾液体管理液体管理 fluid mangement3ppt课件回顾二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者快速大量补液快速大量补液，以补充血容量及丢失的细胞间液该方法在越南战争时得到广泛应用4ppt课件回顾但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速
2、大量补液而得到更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）5ppt课件回顾相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“DaNang肺”（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是与大量等张晶体液引起的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损害有关）6ppt课件回顾随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节7ppt课件回顾TextTextTextTextText液体液体管理管理 Who？When
3、？How？充分复苏or限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液？即刻复苏or延迟复苏？采用何种监测指标？那么液体管理到底该怎么实施呢？那么液体管理到底该怎么实施呢？8ppt课件传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注在越战时期得到广泛应用1充分和限制性液体复苏9ppt课件1充分和限制性液体复苏然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加效果不佳效果不佳？10
4、ppt课件1充分和限制性液体复苏可能的原因可能的原因在出血未控制时，提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重11ppt课件1充分和限制性液体复苏因此有学者提出限制性液体复苏（limitedresuscitation）的概念即应在活动性出血控制前应限制液体复苏，快速大量补液不一定是有益的充分液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏12ppt课件1充分和限制性液体复苏Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的
5、供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差1.1 关于液体输入量关于液体输入量13ppt课件1充分和限制性液体复苏Riddez等报告，在主动脉撕裂（5mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液结果：（1）远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，（2）仅输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但输注1倍和2倍量组存活率最高14ppt课件1充分和限制性液体复苏DataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleedingFrom:Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998
6、.433-43915ppt课件1充分和限制性液体复苏因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的我们的看我们的看法法16ppt课件1充分和限制性液体复苏Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg结果：1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。1.2 关于输液速度关于输液速度17ppt课件1充分和限制性液体复苏因此，在出血未控制时减慢输液
7、速度可能是有益的我们的看我们的看法法18ppt课件1充分和限制性液体复苏传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并应用血管活性药物，以尽快提升血压目前有学者提出延迟复苏延迟复苏的概念1.3 关于输液时机关于输液时机19ppt课件即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏；不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏1充分和限制性液体复苏延迟复苏延迟复苏20ppt课件1充分和限制性液体复苏Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体
8、2478ml，延迟复苏组平均输注375ml其结果如下：21ppt课件1充分和限制性液体复苏两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-110922ppt课件1充分和限制性液体复苏且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏组更好From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-110923ppt课件1充分和限制性液体复苏术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)延迟复苏更少From:Bickell:NEJM,Volume331:1105
9、-110924ppt课件1充分和限制性液体复苏患者存活率情况延迟复苏组更高From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-110925ppt课件1充分和限制性液体复苏因此，延迟液体复苏可能是有益的但延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究我们的看我们的看法法26ppt课件1充分和限制性液体复苏（1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？27ppt课件1充分和限制性液体复苏（）对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模
10、型，维持MAP在55kPa。但由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？28ppt课件1充分和限制性液体复苏（）在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待如何评价和应用这些结果？如何评价和应用这些结果？29ppt课件1充分和限制性液体复苏限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体
11、液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。小结小结30ppt课件由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘为挽救这部分伤员，美海军委托Saf复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能障碍2低温复苏31ppt课件2低温复苏Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究，发现低温能改善休克动物的存活率使动物中心体温维持于37.5和30.02小时，结果显示，不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只存
12、活；输少量液体正常体温组1/10只存活，输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差异32ppt课件2低温复苏Group1=不输液正常体温，Group2=不输液低体温，Group3=输液正常体温，Group4=输液低体温From:Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-22233ppt课件2低温复苏Meyer等研究了休克复苏中中度低体温的作用表明低体温可降低心脏的代谢需要，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等34ppt课件2低温复苏对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度通常认为，宜采
13、用中度低温复苏（亚低温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常小结小结35ppt课件近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识3复苏液体的选择36ppt课件生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白3复苏液体的选择常见的复苏液体37ppt课件
14、3复苏液体的选择生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1 等张盐液等张盐液38ppt课件3复苏液体的选择液体用量大，需补充失血量的23倍维持时间短仅有2030的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会缺点缺点39ppt课件细胞内液细胞内液输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液0.2L0.8L3复苏液体的选择晶体液不能保证足够的容量效应晶体液不能保证足够的容量效应40ppt课件正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔
15、内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿41ppt课件Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿大量晶体液
16、导致组织水肿42ppt课件晶体液，容量补充的晶体液，容量补充的“无奈无奈”选择选择S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙 血流动力学效应不稳定血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良重要脏器灌注不良 组织水肿组织水肿 肺外水增加肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！3复苏液体的选择43ppt课件3复苏液体的选择如何避免输液引起的组织水肿？44ppt课件3复苏液体的选择3.2 高渗氯化钠高渗氯化钠7.5的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择45ppt课件3复苏液体的选择它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用3.2 高渗氯化钠高渗氯化钠46ppt课件细胞内液细胞内液只需输入失血只需输入失血量的量的1010-25-25组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液3复苏液体的选择7.5氯化钠只输入相当于失血量的氯化钠
