低血糖症诊治课件

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1、LOGO低低 血血 糖糖 症症 低血糖症低血糖症定义1病理生理2临床表现及诊断3治疗原则4主要病因概述3低血糖症低血糖症定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生 理或病理状况。理或病理状况。血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法） 空腹空腹 60 60110110mg/dlmg/dl（3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l） 餐后两小时餐后两小时 60 60140140mg/dlmg/dl（3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l）诊断标准：诊断标准：成人：血浆葡萄糖成人：血浆

2、葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl) 2.8mmol/L(50mg/dl)足月新生儿：足月新生儿：48 h 48 h 内内, , 血糖血糖 1.7mmol/ L(50mg/dl 1.7mmol/ L(50mg/dl) ) 低血糖的三种情况低血糖的三种情况低血糖症：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖低正常血糖调节正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L3.3-7.8mmol/L升血糖因素：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。糖摄入、糖

3、原分解、糖异生。胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、甲状腺素、糖皮质激素、甲状腺素 降血糖因素：降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素胰岛素糖代谢的重要器官：糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统统、内分泌系统糖代谢的调节糖代谢的调节禁食时：禁食时： 肝糖原分解肝糖原分解肝、肾糖异生肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源负荷后：负荷后： 食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖食物中的碳水化合物

4、经酶降解转变为葡萄糖 在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高 肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加 糖原分解及糖异生受抑制。糖原分解及糖异生受抑制。 LOGO 糖的摄入/分解，糖原合成/分解，糖 异生/糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。糖代谢调节糖代谢调节食物消化吸收引起低血糖的原因引起低血糖的原因 摄入不足摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、 单糖转换为葡萄糖不足单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：消耗过多：剧烈运动、

5、发热、重度腹泻、肾性糖尿、剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：糖原分解与糖异生不足： 肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量胰岛细胞瘤、降糖药物过量 机体对低血糖的反应机体对低血糖的反应低血糖低血糖 中枢神经系统中枢神经系统 1. 1. 直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2. 2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺

6、升高，交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员促进贮存物质动员( (肌糖原、肝糖原和甘油三酯肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解分解), ), 抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成成 保证脑能源的供给保证脑能源的供给. . 低血糖的分类低血糖的分类-空腹低血糖空腹低血糖1.1.胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤( (良性、恶性和增生良性、恶性和增生) )2.2.拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少( (垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、AddisonAddisons s病、儿茶酚胺或胰

7、高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少) )3.3.肝糖输出减少肝糖输出减少( (各种重度肝损坏各种重度肝损坏) )4.4.胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤5.5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病6.6.降糖药物降糖药物: :胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂节剂( (诺和龙诺和龙) )7. 7. 严重营养不良严重营养不良8. 8. 其他药物其他药物: :心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等 低血糖的分类低血糖的分类-餐后低血糖餐后低血糖1.1.功能性低血糖功能性低血糖2.2.滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后

8、）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖4.4.酒精性低血糖酒精性低血糖5.5.遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症6.6.特发性低血糖症特发性低血糖症 病因分类病因分类 器器质质性：肝病、内分泌病、性：肝病、内分泌病、恶恶性性肿肿瘤。瘤。 胰胰岛岛素瘤或胰素瘤或胰岛岛细细胞增生，自主分泌胞增生，自主分泌过过多胰多胰岛岛素。素。 胰外胰外肿肿瘤：多瘤：多为为体体积积大的大的恶恶性性肿肿瘤，如瘤，如间质细间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾肾上腺瘤、胃癌、上腺瘤、胃癌、结结肠肠癌。分泌胰癌。分泌胰岛岛素素样样物物质

9、质及消耗及消耗过过多糖多糖类类。 严严重肝病：糖原分解和异生障碍。重肝病：糖原分解和异生障碍。 内分泌疾病：内分泌疾病：肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质激素不足（激素不足（稀罕稀罕、A Adissiondission病）引起者病）引起者较为较为多多见见，而，而肾肾上腺素、胰升上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少糖素、甲状腺激素不足引起者少见见。 先天性糖代先天性糖代谢谢障碍：与糖代障碍：与糖代谢谢有关的有关的酶酶缺乏。缺乏。 糖原糖原积积累病：累病：、型有低血糖症，型有低血糖症，肝、肌肉、肝、肌肉、脑脑中糖原分解中糖原分解酶酶缺乏所致，儿童多缺乏所致，儿童多见见。 果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、

10、半乳糖果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转转化化为为葡萄糖的葡萄糖的酶酶缺乏。缺乏。 果糖果糖1.61.6二磷酸二磷酸酶酶缺乏：阻碍糖异生。缺乏：阻碍糖异生。 胰胰岛岛素受体抗体异常：素受体抗体异常：发挥发挥胰胰岛岛素素样样作作用用。v 功能性：无直接引起低血糖症的器功能性：无直接引起低血糖症的器质质性疾病，多性疾病，多为进为进食后胰食后胰岛岛素素细细胞受刺激分泌胰胞受刺激分泌胰岛岛素素过过多。特多。特点：点： 反反应应性低血糖：最常性低血糖：最常见见。 倾倾倒倒综综合征：指胃切除后合征：指胃切除后摄摄食性低血糖，多食性低血糖，多发发于餐后于餐后 2 23 3小小时时。 早期糖尿病：胰早期

11、糖尿病：胰岛岛素分泌素分泌迟缓迟缓可引起餐可引起餐后后低血低血糖，多糖，多发发生于餐后生于餐后4 45 5小小时时。 外源性：外源性：摄摄入某些入某些营营养物养物质质或或药药物所致物所致 糖尿病治糖尿病治疗疗中的低血糖：口服降糖中的低血糖：口服降糖药药与胰与胰岛岛素素过过量。量。 营营养物养物质质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰乙醇等可刺激胰岛岛素分泌，乙醇素分泌，乙醇还还能抑制糖异生。能抑制糖异生。 其他其他药药物：水物：水杨杨酸制酸制剂剂、抗、抗组织组织胺胺药药、单单胺氧胺氧化化酶酶抑制抑制剂剂、心得安、酚妥拉明等。、心得安、酚妥拉明等。症状和

12、体征症状和体征病因繁病因繁杂杂而而临临床表床表现现相近。相近。 症状与体征：症状与体征： 交感神交感神经兴奋经兴奋的表的表现现：血糖下降快，：血糖下降快，肾肾上腺素上腺素分泌多所致，包括大汗、分泌多所致，包括大汗、颤颤抖、抖、视视力模糊、力模糊、饥饿饥饿、软软弱无力、弱无力、紧张紧张、面色、面色苍苍白、心悸、白、心悸、恶恶心呕吐。心呕吐。 中枢神中枢神经经受抑的表受抑的表现现：血糖下降：血糖下降较较慢而持久所慢而持久所致。表致。表现为现为中枢缺氧缺糖症群，越高中枢缺氧缺糖症群，越高级级的中枢受抑的中枢受抑制越早，恢复越制越早，恢复越迟迟。 大大脑脑皮皮层层：意志朦：意志朦胧胧，头头痛痛头晕头晕

13、，嗜睡，精神，嗜睡，精神失常。失常。 皮皮层层下中枢：神志不清，躁下中枢：神志不清，躁动动惊厥，瞳孔散大。惊厥，瞳孔散大。 延延脑脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压压下降，下降，瞳孔瞳孔缩缩小，小，历时较历时较久者，不易恢复。久者，不易恢复。 混合性：兼有上二种表混合性：兼有上二种表现现，多，多见见。 影响症状的因素：影响症状的因素： 病因：器病因：器质质性低血糖多性低血糖多见见于空腹于空腹时时，较较重，精重，精神症状明神症状明显显；功能性低血糖多；功能性低血糖多见见于餐后，于餐后，较轻较轻，交，交感神感神经兴奋经兴奋多多见见。 年年龄龄：新生儿可：新生儿可见苍见

14、苍白、气促、白、气促、发发呆、激惹性呆、激惹性强强、间间歇性抽歇性抽动动；儿童可；儿童可为癫痫为癫痫大大发发作；老人有作；老人有时时交感神交感神经兴奋经兴奋不明不明显显，易，易发发生昏迷。生昏迷。 个体差异：不同人个体差异：不同人对对低血糖耐受性不同，同一低血糖耐受性不同，同一病人病人发发作症状相似。作症状相似。 血糖下降速度：原来血糖血糖下降速度：原来血糖较较低者不太敏感；高低者不太敏感；高血糖快速下降血糖快速下降时时，血糖不低即可有症状。，血糖不低即可有症状。 发发病程度：越病程度：越频频繁症状越重。自行繁症状越重。自行缓缓解者器解者器质质性少性少见见。 无症状性低血糖 也有少数胰岛细胞瘤

15、的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。诊断诊断 提高警惕：任何下述症状均提高警惕：任何下述症状均应应想到本症的可能：想到本症的可能： 低血糖症状与体征。低血糖症状与体征。 有惊有惊挛挛，阵发阵发性精神异常，不明原因的昏迷。性精神异常，不明原因的昏迷。 在某些条件（空腹、餐后、运在某些条件（空腹、餐后、运动动后）后）发发生同生同样样症状者

16、。症状者。 有有发发生低血糖危生低血糖危险险者，如者，如药药物治物治疗疗的糖尿病患的糖尿病患者，酗酒者。者，酗酒者。 一般情况：一般情况： 病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产产后大出血史），用后大出血史），用药药史，家族史。史，家族史。 症状：症状：诱诱因，因，发发作作频频度及其度及其变变化，化，临临床表床表现现，缓缓解方法。解方法。 体征：体征：见见前所述。前所述。 实验实验室室检查检查： 血糖：血糖：应应多多查查，空腹及，空腹及发发作作时时的血糖更有意的血糖更有意义义 血胰血胰岛岛素：血糖达到低血糖水平素：血糖达到低血糖水平时时才有意才有意义义 血血浆浆免疫反免疫反应应性胰性胰岛岛素素/ /血糖比：正常人血糖比：正常人0.30.3 胰胰岛岛素素释释放指数：放指数：校正公式校正公式为为：胰：胰岛岛素素100/100/（血糖（血糖-30mg/dl-30mg/dl）。）。正常人正常人 50 50，正常肥胖者，正常肥胖者100,100,8080提示胰岛细胞瘤提示胰岛细胞瘤。 血胰血胰岛岛素原素原/ /总总胰胰岛岛素素样样活性比活性比值值：