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1、全肠外营养液的临床应用和配全肠外营养液的临床应用和配制制住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反响发生率更高。外科死亡病人中至少有20%30%直接或间接死于营养衰竭。第一页，共五十八页。肠外营养的适应症肠外营养的适应症FF但凡营养不良或有营养不良可能，并且但凡营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症应症第二页，共五十八页。临床上常见的肠外营养指征有：临床上常见的肠外营养指征有：FF术后至少有术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者FF短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症FF消化道瘘消化道瘘消
2、化道瘘消化道瘘FF麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻FF急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎FF多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤FF败血症败血症败血症败血症FF大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、感染严重复合伤、感染 F炎性肠道疾病炎性肠道疾病F严重营养不良严重营养不良 第三页，共五十八页。何为全肠外营养液？全肠外营养液TPN是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中，以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液。第四页，共五十八页。全营养混合液的优点：全营养混合液的优点：kk简简
3、化化了了肠肠外外营营养养步步骤骤，减减少少输输注注管管道，减轻监护工作量道，减轻监护工作量kk应应用用3 3升升输输液液袋袋，输输液液时时无无需需空空气气进进入入容容器器中中，减减少少了了营营养养液液污污染染，防防止止气栓的发生气栓的发生kk各各种种营营养养物物质质同同时时均均匀匀地地输输入入体体内内，其体内利用更好其体内利用更好第五页，共五十八页。一、TPN的配方原那么充足的热量：采用中低热量已达成共识，热量一般为25-35Kcalkg-1d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗的85%
4、，是人体最主要能源。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4Kcal第六页，共五十八页。足够的氮源：氨基酸一般按1-1.5gkg-1d-1，就能维持较好的的氮平衡，非蛋白质热能Kcal：氮g=100150：1g，不同的疾病及状况下热氮比相应调整。6.25g氨基酸等于1g氮第七页，共五十八页。双能源供能：葡萄糖占60%70%，脂肪乳占30%40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡比值为13：1，一般为1：1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入葡萄糖不小于100150g。每天糖摄入不应超过7gkg(4.8mgkgmin)。需较长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳
5、宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的12和0.5时，即可满足人体需要。第八页，共五十八页。在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量具有多个优点：白能量具有多个优点：vv脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为到达氮统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为到达氮统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为到达氮统代谢更为有效，具有更佳的省
6、氮效应，为到达氮平衡上消耗的能量相对较少平衡上消耗的能量相对较少平衡上消耗的能量相对较少平衡上消耗的能量相对较少vv脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高vv能防止单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增能防止单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增能防止单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增能防止单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症高，肝脏的脂肪浸润等并发症高，肝脏的脂肪浸润等并发症高，肝脏的脂肪浸润等并发症vv另外另外另外另外CO2CO2产生减少，减轻组织负荷产生减少，减轻组织
7、负荷产生减少，减轻组织负荷产生减少，减轻组织负荷vv水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少vv防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏第九页，共五十八页。葡萄糖作为唯一能量来源的缺葡萄糖作为唯一能量来源的缺点：点：vv肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 vv产生大量的产生大量的产生大量的产生大量的C0C02 2 vv消耗大量的消耗大量的消耗大量的消耗大量的0 02 2 尤其是败血症患者尤其是败血症患者尤其是败血症患者尤其是败血症患者 vv必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺
8、乏 vv高血糖高血糖高血糖高血糖 vv通常提供通常提供通常提供通常提供200-250200-250克的葡萄糖，产克的葡萄糖，产克的葡萄糖，产克的葡萄糖，产1000KCAL1000KCAL第十页，共五十八页。糖与胰岛素的比值胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合糖：胰岛素=420g：1u比例，一般从10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g：1u。第十一页，共五十八页。补充每日所需的电解质一般成人每日需要量氯化钠5.87.3g(钠100126mmol)、氯化钾4.586.0g(钾6080mmol)、葡萄糖钙4.08.03g(钙1020mmol)、硫酸镁1.82.4g
9、(镁1520mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分别为1：5、1：1、1：0.5克氮：毫摩尔。这些物质补充没有现成公式，完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充第十二页，共五十八页。维生素FF是维持正常组织功能所必需的物质，它是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被无视在肠外营养中常常被无视FF其对物质物质的代谢调节却有极其重要其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用的作用FF制剂有水乐维他制剂有水乐维他SopuvitN 、维他、维他利匹特利匹特VitalipidN第十三页，共五十八页。微量元素微量元素FF微量元素占人体总重量的微量元素占人体总重量的微量元素占人体总重量的微量
10、元素占人体总重量的0.01%0.01%FF尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要FF有关有关有关有关Fe Zn Cr Mn Se MoFe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，的缺乏症已有报道，的缺乏症已有报道，的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分分分分成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂，每日用一瓶即可第十四页，共五十八页。充足的水份 一一般
11、般要要求求是是每每日日液液量量在在2424小小时时内内均均匀匀输输入入，防防止止短短时时间间内内大大量量进进入入营营养养液液造造成成血液的高糖高渗状态血液的高糖高渗状态 水水量量与与热热量量成成正正比比，一一般般1500ml/20kg1500ml/20kg体体重重是是必必需需的的，然然后后每每增增加加1kg1kg那那么么增增加加20ml20ml液体。液体。第十五页，共五十八页。二、TPN的稳定性和理化性质肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积、静脉
12、内给予大分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。第十六页，共五十八页。各营养成份的稳定性脂肪乳剂：脂滴第十七页，共五十八页。Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较好的稳定性，而Zeta电位的电负性714mv那么产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加速溶液变色。TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含5%10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳那么几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.05.5，不能直接与脂肪乳
13、混合。否那么会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性第十八页，共五十八页。葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。氨基酸为两性分子，有缓冲和调节的作用 。液中应有较高浓度的氨基酸，其液体量不要少于葡萄液体量 。平衡氨基酸 ：15-氨基酸823、氨复命14S，凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液15-AA800、肝安、肾病用氨基酸溶液肾必安、创伤用氨基酸溶液15-氨基酸HBC、小儿专用氨基酸。第十九页，共五十八页。维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化复原反响。 VA、VK 、VB2和VB1对光敏感 。VC可被溶解在溶液中的氧气氧化 。多种维生素在TPN液
14、中会影响氨基酸的稳定性，使氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用， 如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通过PVC管，TPN液以4ml/h输入玻璃瓶中，室温8盏日灯光下强照24h后，发现VB2降至其初浓度的50%，同时总氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、组氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分别有所下降，但无VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。第二十页，共五十八页。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒外表的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使
15、脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制第二十一页，共五十八页。磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中参加磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。 第二十二页，共五十八页。TPN配制需在1万级净化条件，局部1百级净化操作台中进行，并严格热行无菌操作。微量元素、钙剂参加复方氨基酸溶液，电解质和磷制剂格利福期参加GS，将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中，轻轻振摇混匀。维生素用脂
16、肪乳剂溶液后参加脂肪乳中，经输液口注入3L袋中，振摇混匀即可配制方法第二十三页，共五十八页。营养成份浓度控制葡萄糖总浓度控制在10%20%以内，一价阳离子浓度150 mmol/LK+50 mmol/L、Na+200mg/dl，减少脂肪乳的输注率电解质:碳酸氢酸mmol=正常的HCO3-测得的正常的HCO3-0.4体重(kg)钾盐：4.5测得的血清钾0.4体重(kg)钠盐：140测得的血清钠0.4体重(kg)第二十九页，共五十八页。渗透压：当疑心血液有高渗情况应测定，其公式为：血清渗透压mmol/L=2Na+K+血糖+血尿素氮。血清渗透压高于 350 mmol/L应及时降低糖用量。维生素和微量元素：只有在疑心时检测，对长期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；叶酸钠5 mg，q15d，im。根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正常红细胞计数 第三十页，共五十八页。四、TPN营养支持1、围术期营养支持术前有营养不良或进食营养物质缺乏达7-10日的病人，应予术前营养治疗7-10日，一般按热量25Kcalkg-1d-1、氮0.15gkg1d-1。预计大手术
