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1、创伤和手术中的出血和血栓问题创伤和手术中的出血和血栓问题上海交通大学医学院附属瑞金医院200025王鸿利1第一页，共一百一十四页。创伤和手术中的出血问题创伤和手术中的出血问题2第二页，共一百一十四页。手术前临床评估手术前临床评估一病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史： 出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性出血病症： 鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血3第三页，共一百一十四页。妇女月经史：凝血块1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多； 放节育环史；铁蛋白；口服避孕药史。家族出血
2、史： 家族成员有类似出血史。药物史： 是否服用抗血小板药/抗凝药物。过去疾病史： 易发出血疾病史，如肝病、肾病等。手术前临床评估手术前临床评估4第四页，共一百一十四页。二体检：一期止血障碍： 皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍： 肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布着重指出:无出血病症/体征者不能排除出血病。手术前临床评估手术前临床评估5第五页，共一百一十四页。三出血的实验室检验：非常重要，切勿无视。 外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。 卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化局部凝血活酶时间(APT
3、T)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用根本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。手术前临床评估手术前临床评估6第六页，共一百一十四页。出血的筛选试验出血的筛选试验PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT、PT正常PLTAPTT正常、PT正常PLT APTT、PTPLTAPTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PTPLT正常APTT、PT12345677第七页，共一百一十四页。1PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相关疾病正常人因子缺乏遗传性获得性血小板功能缺陷血管性血友病vWD血小板无力症G
4、T8第八页，共一百一十四页。2PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原发性PLT症继发性PLT症9第九页，共一百一十四页。3PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原发性PLT症继发性PLT症10第十页，共一百一十四页。4PLT，APTT、PTPLTAPTT、PTDIC肝素诱导的PLT症11第十一页，共一百一十四页。5PLT正常，APTT、PTPLT正常APTT、PT常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素少见：因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS
5、)原发性纤溶症12第十二页，共一百一十四页。6PLT正常，APTT、PT正常PLT正常APTT、PT正常有出血病症： 血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗无出血病症： 因子、缺乏症 PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS)13第十三页，共一百一十四页。7PLT正常，APTT正常、PT PLT正常APTT正常、PT常见： 获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林少见： 先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC14第十四页，共一百一十四页。TEG分析15第十五页，共一百一十四页。TEG分析注解：lR值： 参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至
6、纤维蛋白形成。lK值： 从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。16第十六页，共一百一十四页。TEG分析注解：值Angle： 从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。17第十七页，共一百一十四页。TEG分析注解：MA值： 描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg约占80%。18第十八页，共一百一十四页。TEG分析注解：lCI值： 指凝血
7、综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。 3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。 CI对血栓和出血的预测具有重要意义。19第十九页，共一百一十四页。TEG分析注解：Ly30值： MA值确定后30min内凝血块减少的速率。 Ly307.5%提示处于高纤溶状态。EPL值： 预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率%。20第二十页，共一百一十四页。TEG的应用21第二十一页，共一百一十四页。TEG的应用22第二十二页，共一百一十四页。TEG的应用23第二十三页，共一百一十四页。TEG的应用24第二十四页，共一百一十四页。术前能看出存在止凝血缺陷术前能看出存在止凝血缺陷常见于血友病常见
8、于血友病A/B和血小板减少症和血小板减少症25第二十五页，共一百一十四页。一血友病A/B创伤和手术血友病A/B的诊断血友病A血友病B凝血因子的缺陷FF临床出血表现关节、肌肉、内脏同左家族史(遗传规律)伴性隐性同左实验检测 PLT正常正常 APTT PT正常正常 因子活性 因子抗原/正常/正常 基因诊断（+）（+）26第二十六页，共一百一十四页。一血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：适应症： 有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。27第二十七页，共一百一十四页。一血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：制品的选择和用法： 血友病A：首选浓缩F制品或重组F
9、制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。 血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。 其它制品： 重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆28第二十八页，共一百一十四页。一血友病A/B创伤和手术血友病替代治疗：欲达血浆止血水平：手术类型F:C/F:C欲达的血浆止血水平（%）术前1d术后3d术后46d术后710d大型405030402030中型304020301520小型20301520101529第二十九页，共一百一十四页。一血友病A/
10、B创伤和手术血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真止血，术后密切观察。 围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、 F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况抗F / F抗体，需特殊处理。30第三十页，共一百一十四页。二血小板减少症创伤和手术适应症： PLT70109/L，不应接收手术。 临床有出血病症，PLT 50109/L或临床无出血病症，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。31第三十一页，共一百一十四页。二血小板减少症创伤和手术剂量与方法： 浓缩血小板： 以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。 单采血小板： 一次获
11、得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可到达手术要求。32第三十二页，共一百一十四页。二血小板减少症创伤和手术评价： 输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L 。 输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。33第三十三页，共一百一十四页。术前未知存在止凝血缺陷术前未知存在止凝血缺陷常见于创伤常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝血手术过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)和和术前未诊断的血管性血友病术前未诊断的血管性血友病(vWD)34第三十四页，共一百一十四页。一DIC体外循环心脏手术器官移植广泛肿瘤
12、手术其它原发疾病：常见大型手术。35第三十五页，共一百一十四页。一DIC临床表现： 出血出血 广泛性渗血，占广泛性渗血，占84%98%。出血出血纤溶纤溶血小板血小板/功能功能血管内皮损伤血管内皮损伤凝血因子凝血因子FDPs渗血不止渗血不止MSOF休克发生休克发生36第三十六页，共一百一十四页。一DIC临床表现： 休克休克 复杂而难治，占复杂而难治，占40%65%。 休克休克PAF缺血缺血/灌注损伤灌注损伤FDPs失血失血单核单核/巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞损伤内皮细胞损伤激肽激肽补体补体FPA/FPB内毒素内毒素/毒素毒素MSOF37第三十七页，共一百一十四页。一DIC临床表现： 微血管栓塞微血
13、管栓塞 广泛，多脏器，占广泛，多脏器，占50%78%。栓塞栓塞内皮细胞脱落内皮细胞脱落血小板聚合体血小板聚合体纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体白细胞白细胞-内皮细胞内皮细胞sFMC沉积沉积微血栓综合征微血栓综合征/DICMSOF38第三十八页，共一百一十四页。一DIC临床表现： 血管内溶血血管内溶血 微血管病性溶血，占微血管病性溶血，占10%20%。溶血溶血网状内皮去除能力网状内皮去除能力缺氧缺氧/酸中毒酸中毒RBC破坏破坏自由基自由基RBC碎片碎片纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积磷脂微粒促凝血磷脂微粒促凝血RCB变形变形/破坏破坏白细胞改变白细胞改变/补体活化补体活化游离游离Hb结合珠蛋白结合珠蛋白RB
14、C变形变形39第三十九页，共一百一十四页。一DIC多器官功能衰竭MSOF心血管系统衰竭心血管系统衰竭 心率心率55次次/min/min 平均动脉压平均动脉压49mmHg(6.53KPa)49mmHg(6.53KPa) 发生室性心动过速和或心室颤抖发生室性心动过速和或心室颤抖 血清血清pH7.24pH7.24，PaCO249mmHgPaCO249mmHg40第四十页，共一百一十四页。一DIC呼吸系统衰竭呼吸系统衰竭 呼吸频率呼吸频率55次次/min/min或或4949次次/min/min PaCO250mmHg PaCO250mmHg6.673KPa6.673KPa AaCO2350mmHg A
15、aCO2350mmHg46.7KPa46.7KPa 连续连续4d4d依赖呼吸机依赖呼吸机多器官功能衰竭MSOF41第四十一页，共一百一十四页。一DIC肾功能衰竭肾功能衰竭 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h 血清血清BUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/L100mg/dL100mg/dL 血清肌酐血清肌酐309.4mol/L309.4mol/L3.5mg/dL3.5mg/dL多器官功能衰竭MSOF42第四十二页，共一百一十四页。一DIC血液循环衰竭血液循环衰竭 WBC10109/L WBC10109/L1000/L1000/L BPC2
16、0109/L BPC20109/L20000/L20000/L Hct20/dL Hct20/dL多器官功能衰竭MSOF43第四十三页，共一百一十四页。一DIC神经系统衰竭神经系统衰竭 Glasgow Glasgow昏迷分数昏迷分数6 624h24h内禁用镇静剂。内禁用镇静剂。 睁眼：自发性睁眼：自发性4 4分；语言指令分；语言指令3 3分；刺痛刺激分；刺痛刺激2 2分；无反响分；无反响1 1分。分。 运动：服从语言指令运动：服从语言指令6 6分；对疼痛刺激起反响：局部疼痛分；对疼痛刺激起反响：局部疼痛5 5分，分，屈曲屈曲- -伸直伸直4 4分，去皮质强直分，去皮质强直3 3分，去脑强直分，去脑强直2 2分，无反响分，无反响1 1分；不自分；不自主运动主运动4 4分。分。 语言：能对话并正确答复以下的问题语言：能对话并正确答复以下的问题5 5分，能对话但答复有不同分，能对话但答复有不同程度错误程度错误4 4分，有语言但无法对答分，有语言但无法对答3 3分，有呻吟声或哼声但无可识别的分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言语言2 2分，无反响分，无反响1 1分。假设已行气管插管，那么用临床观
