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1、呼吸困难识别、处理与转运原那么浏阳市人民医院ICU 李沛第一页，共八十四页。定义：n一种严重的临床病症n患者主观上有空气缺乏或呼吸费力的感觉，而客观上呼吸费力，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动n表现为呼吸频率、节律、深浅度、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变第二页，共八十四页。病因分类n肺源性呼吸困难n心源性呼吸难n中毒性呼吸困难n神经精神性呼吸困难n其他原因引起的呼吸困难第三页，共八十四页。肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，扁桃体肿大，喉及气管内异物，喉水肿或异物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎阻塞性病变C
2、OPD肺血管病变肺栓塞胸膜腔疾病气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及隔肌麻痹第四页，共八十四页。心源性心源性急性左心衰，心脏瓣膜病，心肌炎，心肌病，严重心律失常中毒性中毒性一氧化碳，有机磷农药中毒等血液和内分泌系血液和内分泌系统疾病疾病重度贫血，甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒神神经精神性呼吸困精神性呼吸困难严重颅脑病变，癔症第五页，共八十四页。临床特点n一一 起病方式：起病方式：n突然发作的呼吸困难：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等 。 n夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常见，COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳喘，被迫取端坐体位。 n慢性支气管炎肺气肿的呼吸困难可随肺
3、功能减退而加重。n ARDS患者多在原发病起病后5日内，而约半数者在24小时内出现呼吸加快，随后呈进行性呼吸困难或呼吸窘追。第六页，共八十四页。n二二 伴随病症伴随病症 呼吸困难患者可伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难患者可伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等病症，对病因诊断与鉴别诊断有帮助。胸痛等病症，对病因诊断与鉴别诊断有帮助。n三三 呼吸困难类型呼吸困难类型 n吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难: :多见于喉、气管狭窄，多见于喉、气管狭窄， 表现为喘鸣，表现为喘鸣，“三凹征。三凹征。 n呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: :多见于支气管哮喘、多见于支气管哮喘、 COPD COPD患者，表患者，表现为呼气延长伴
4、有喘鸣音。现为呼气延长伴有喘鸣音。 n混合性呼吸困难混合性呼吸困难: :见于重症肺炎、肺间质纤维化、大见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸量胸腔积液和气胸 。 n潮式呼吸和间歇呼吸潮式呼吸和间歇呼吸: :见于中枢神经系统疾病及糖尿见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等病酮症酸中毒、急性中毒等 。第七页，共八十四页。二辅助检查n1、 胸部 X线检査：有助于发现各种心肺及胸腔疾病，对急危重症患者行床边 X线检査时尽量取半卧体位。n2、 动脉血气分析n3、 血常规、生化检査。n4、 心电图、超声心动图检査，必要时作 CT扫描、 MRI、放射性核素扫描，有助于明确心肺血管系统病变
5、。n5、 肺功能检査 对病情并非危急的患者可以选择，以帮助判断功能障碍的程度和性质。 但肺功能检查工程较多，应按病情需要及患者的耐受能力选择检査 。第八页，共八十四页。第九页，共八十四页。第十页，共八十四页。治疗原那么n急性疾病导致的呼吸困难，起病急，进展快，病症明显。 治疗原那么是保持呼吸道通畅，纠正缺氧和或二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善呼吸困难取決于病因治疗 。第十一页，共八十四页。n一保持呼吸道通畅一保持呼吸道通畅n1 1 、 开放气道，必要时快速建立人工气道。开放气道，必要时快速建立人工气道。n2 2、 去除气道内异物及分泌物去除气道内异物及分泌物 。n3 3、 如存在支气管
6、痉挛，静脉给予支气管扩张药如存在支气管痉挛，静脉给予支气管扩张药物，如物，如22肾上腺素受体冲动剂、糖皮质激素、茶肾上腺素受体冲动剂、糖皮质激素、茶碱类药物等。碱类药物等。第十二页，共八十四页。n二纠正缺氧二纠正缺氧n一般经鼻导管或面罩供氧，吸氧浓度可根一般经鼻导管或面罩供氧，吸氧浓度可根据呼吸困难缺氧的程度调整，使动脉据呼吸困难缺氧的程度调整，使动脉血氧分压血氧分压60mmHg60mmHg或动脉氧饱和度或动脉氧饱和度Sp02Sp0290%90%。n三支持疗法三支持疗法n纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，同时给纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，同时给予心、脑、肾等重要器官功能支持。予心、脑、肾等重要器
7、官功能支持。n四病因治疗四病因治疗n呼吸困难的根底病因很多，针对不同病因呼吸困难的根底病因很多，针对不同病因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根本方法。本方法。第十三页，共八十四页。第十四页，共八十四页。第十五页，共八十四页。支气管哮喘急性发作第十六页，共八十四页。n支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反响性为特征的疾病。n 哮喘急性发作表现为反复发作性伴有哮呜的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。n哮喘常见的病因和或诱因有吸烟、呼吸道感染、接触抗原如真菌、动物毛发尤其是猫的毛发及寒冷枯燥的气候第十七页，共八十四页。临床表现n主要病症
8、：伴有哮呜的呼气性呼吸闲难。n体位：轻度者可平躺，稍重者喜取坐位，严重者常采用前倾位，伴大汗n危重患者说话断续状或不成句，甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此时患者反而取卧位。n哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度，但危重时哮呜音、双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发绀，下肢水肿、皮下气肿及吸呼比改变轻度为1：1重度为1：3等.儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼扇动等病症第十八页，共八十四页。诊断与鉴别诊断 诊断要点 1有哮喘病史，既往诊断或有类似病症反复发作，可自行或治疗后缓解病史。 2突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难，多与接触变应原、冷空气、物理或化学
9、性刺激、呼吸道感染、运动等有关。双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮呜音，呼气相延长。 3需排除气胸、急性左心衰等并发症引起喘息、呼吸困难的可能。 4重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸刚难加重、氧合指数下降，心率120次分，说话只能片语或不能说话，焦虑不安，可出现嗜睡等意识障碍，PaCO2由低于正常转为正常，甚至45mmHg第十九页，共八十四页。鉴别诊断第二十页，共八十四页。治疗n 一给氧：给高浓度鼻导管吸氧，及时纠正缺氧，使Pa0260mmHg。缺氧严重时应用面罩或鼻罩给氧。n 二控制哮喘第二十一页，共八十四页。药物治疗 n22受体冲动剂：作用最强的支气管舒张剂受体冲动剂
10、：作用最强的支气管舒张剂n哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABASABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。是解轻中度急性哮喘病症的首选药物。是解轻中度急性哮喘病症的首选药物。n沙丁胺醇气雾剂在第沙丁胺醇气雾剂在第1 1小时内每小时内每2020分钟吸入分钟吸入2 24 4喷。喷。随后根据治疗反响，轻度急性发作可调整为每随后根据治疗反响，轻度急性发作可调整为每3 34 4 小时吸入小时吸入2 24 4喷，中度急性发作每喷，中度急性发作每1 12 2 小时吸小时吸入入4 48 8喷。喷。支气管哮喘急性发作
11、评估及处理中国专家共识第二十二页，共八十四页。n沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发作，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量2受体冲动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无缓解时。n用法：沙丁胺醇或特布他林0.20.25 mg 参加生理盐水40 ml中缓慢静脉注射15 min以上。因可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反响，故不推荐常规使用。第二十三页，共八十四页。n抗胆碱能药物抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为4080 g，每日34 次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250 g，每日34次。n短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气
12、管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能n短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。第二十四页，共八十四页。n茶碱类药物：适用于哮喘急性发作且近茶碱类药物：适用于哮喘急性发作且近24 h24 h内未用内未用过茶碱类药物的患者。茶碱与激素和抗胆碱能药物过茶碱类药物的患者。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但茶碱与联合应用具有协同作用，但茶碱与受体冲动剂联受体冲动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用并合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。适当减少剂量。n氨茶碱：负荷剂量为氨茶
13、碱：负荷剂量为4 46 mg/kg6 mg/kg，维持剂量为，维持剂量为0.60.60.8 mgkg-1h-10.8 mgkg-1h-1。n多索茶碱：多索茶碱：300 mg300 mg参加参加5%5%葡萄糖注射液或生理盐水葡萄糖注射液或生理盐水100 ml100 ml中，缓慢静脉滴注，每日中，缓慢静脉滴注，每日1 1次。次。第二十五页，共八十四页。n激素：激素无直接舒张气道平滑肌的作用。增加气道平滑肌激素：激素无直接舒张气道平滑肌的作用。增加气道平滑肌受体表达。受体表达。n1 1雾化吸入：布地奈德溶液雾化吸入：布地奈德溶液 用法：每次用法：每次0.50.51 mg1 mg，每日，每日2 2次；
14、中重度患者每次；中重度患者每次次1 12 mg2 mg，每日，每日3 3次。次。n2 2口服：泼尼松或泼尼松龙口服：泼尼松或泼尼松龙0.51.0 mg/kg0.51.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。，或等效甲泼尼龙片。n3 3静脉应用：甲泼尼龙静脉应用：甲泼尼龙4080 mg/d4080 mg/d，或琥珀酰氢化可的松，或琥珀酰氢化可的松4001 000 4001 000 mg/d mg/d 分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期3 35 d5 d内停药，有激内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药。静脉素依赖倾向者应酌情延长给药
15、时间，控制哮喘病症后改为口服给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反响，如静脉使用激素给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反响，如静脉使用激素23 d23 d，继之以口服激素，继之以口服激素35 d35 d。n地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体- -肾肾上腺轴的抑制时间长，应尽量防止使用。上腺轴的抑制时间长，应尽量防止使用。第二十六页，共八十四页。危重症哮喘发作的处理 迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。治疗措施包括：支气管扩张剂和全身激素
16、应用、氧疗需将动脉血氧饱和度维持在93%以上和呼吸支持治疗等。第二十七页，共八十四页。危重症哮喘发作的处理n联合吸入2受体冲动剂和抗胆碱能药物：沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg联合异丙托溴铵0.5 mg，每46小时1次。n静脉及皮下注射肾上腺素受体冲动剂：适用于机械通气的患者或极危重情况。如沙丁胺醇0.250.5 mg或特布他林0.25 mg皮下注射，再以1 mg参加100 ml液体内以28 g/min的速度静脉滴注；或肾上腺素11 0001 mg/ml，0.30.5 mg皮下注射或1 mg参加500 ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次。n多索茶碱：静脉注射0.2 g/12 h或静脉滴注0.3 g/12 h。n硫酸镁25硫酸镁5 ml参加40 ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，或25硫酸镁10 ml参加葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注每日1次，对初始使用支气管扩张剂无效或危重哮喘可能有一定疗效。第二十八页，共八十四页。n激素：可用甲泼泥龙4080 mg/d亦可选用氢化可的松琥珀酸钠10 mgkg-1d-1，疗程一般为57 d。局部极重症患者可能需要较大剂量激素，可用甲泼泥龙160320
