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1、医保政策学习讲义医保政策学习讲义第一页，共五十六页。交流的内容交流的内容n医保政策的变化医保政策的变化n住院医保政策职工、居民住院医保政策职工、居民n门诊医保政策职工特定门诊、居民特门诊医保政策职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助定门诊、居民特殊病种补助第二页，共五十六页。医保政策的变化医保政策的变化n一扩大参保覆盖面n二筹资标准提高n三个人缴纳费用比例下降n四提高报销比例n五明确中途参保规那么n六提高年度最高支付限额n七增加居民门诊特定病种n八完善住院医保结算方法第三页，共五十六页。一扩大参保覆盖面一扩大参保覆盖面n在本市参加城镇职工根本医疗保险累计在本市参加城镇职工根本医疗保险累计
2、缴费满缴费满1年及以上的外来务工人员或父母年及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加根本医疗保险的，一方为本市户籍并参加根本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地含港、澳、台已入户的子女，外地含港、澳、台已入户的子女，可参加本市居民医保可参加本市居民医保n全部费用由个人缴纳全部费用由个人缴纳第四页，共五十六页。二筹资标准提高二筹资标准提高n调整前：调整前：330元元/人人/年居民住院根本年居民住院根本医疗保险费医疗保险费n调整后：调整后：490元元/人人/年居民住院根本年居民住院根本医疗保险费医疗保险费第五页，共五十六页。三个人缴纳费用比例下
3、降n调整前：调整前： 区、镇、个人：区、镇、个人：25%、25%、50%n调整后：调整后： 区、镇、个人：区、镇、个人：30%、30%、40%第六页，共五十六页。四提高报销比例四提高报销比例n提高提高居民居民住院报销比例住院报销比例 调整前：一级医院调整前：一级医院 75%、二级医院、二级医院65% 三级医院三级医院50% 调整后：一级医院调整后：一级医院 85%、二级医院、二级医院70% 三级医院三级医院50%第七页，共五十六页。五明确中途参保规那么五明确中途参保规那么n新参保人员需要新参保人员需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才生效。才生效。n除以下参保人：新生儿、职工医疗保险除
4、以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员含停领失业保险待遇人员、停保人员含停领失业保险待遇人员、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员低保人员及刑满释放人员第八页，共五十六页。六提高年度最高支付限额六提高年度最高支付限额n提高居民住院统筹基金年度支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：调整前：10万元万元 调整后：调整后：16万元万元第九页，共五十六页。七增加居民门诊特定病种七增加居民门诊特定病种n调整前：调整前：4个个n调整后：调整后：7个个第十页，共五十六页。八完善住院医保结算方法八完善住院医保结算方法n调整前：定额管理、月度结
5、算、年度清调整前：定额管理、月度结算、年度清算算n调整后：调整后：总量控制、总量控制、定额管理、月度结定额管理、月度结算、年度清算算、年度清算第十一页，共五十六页。住院医保政策住院医保政策一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算二、医院与社保基金的结算第十二页，共五十六页。一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算参保人只支付个人支付局部参保人只支付个人支付局部一起付标准一起付标准二报销待遇二报销待遇三案例计算三案例计算第十三页，共五十六页。一起付标准一起付标准定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院400400元元3003
6、00元元400400元元二级医院二级医院600600元元500500元元600600元元三级医院三级医院12001200元元10001000元元12001200元元第十四页，共五十六页。二报销待遇共付段金额二报销待遇共付段金额报销比例报销比例定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院98%98%100%100%85%85%（95%95%）二级医院二级医院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三级医院三级医院85%85%（90%90%）85%85%（90%90%）50%50%（60%60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾
7、和骨髓移恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%第十五页，共五十六页。说明：说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报销以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。比例。n住院总费用住院总费用=可报销金额可报销金额+不可报销金额自费不可报销金额自费+乙类自付乙类自付n可报销金额可报销金额=甲类甲类+乙类的可报销局部乙类的可报销局部n不可报销金额不可报销金额=丙类丙类+乙类的不可报销局部乙类的不
8、可报销局部n共付段金额共付段金额=可报销金额可报销金额-起付标准起付标准=住院总费用住院总费用-不可报销金额不可报销金额-起付标准起付标准n甲类工程：可以报销甲类工程：可以报销n乙类工程：局部可以报销乙类工程：局部可以报销n丙类工程：全自费丙类工程：全自费第十六页，共五十六页。例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为为5500元、医保外自费丙类元、医保外自费丙类100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算住院总费用、
9、共付段金额计算住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准起付标准5500-400-100-200=4800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4800*98%=4704元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4704=796元元第十七页，共五十六页。例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为为5500元、医保外自费丙类元、医保外自费丙类100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、
10、共付段金额计算住院总费用、共付段金额计算住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准起付标准5500-600-100-200=4600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4600*90%=4140元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4140=1360元元第十八页，共五十六页。例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、元、医保外自费丙类医保外自费丙类100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额次住院的报销金
11、额和个人自付金额1、共付段金额计算住院总费用、共付段金额计算住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准起付标准3500-400-100-200=2800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2800*85%=2380元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-2380=1120元元第十九页，共五十六页。例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、元、医保外自费丙类医保外自费丙类100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自
12、付金额次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算住院总费用、共付段金额计算住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准起付标准3500-600-100-200=2600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2600*70%=1820元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-1820=1680元元第二十页，共五十六页。医保年度报销限额及其它待遇医保年度报销限额及其它待遇每年每年7月月1日到次年日到次年6月月30日为一个保险年度，按出院日期计算日为一个保险年度，按出院日期计算 年度限额年度限额补充医疗补充医疗生育保险补助生育保险补助职工住院职工
13、住院1010万元万元2020万元万元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616万元万元无无600600元、元、10001000元元第二十一页，共五十六页。二、医院与医保资金的结算二、医院与医保资金的结算n一总量控制一总量控制n二定额管理二定额管理n三月度结算、年度清算三月度结算、年度清算n四质量保证的退还和补偿方法四质量保证的退还和补偿方法第二十二页，共五十六页。一总量控制一总量控制n上三年普通、特殊病种住院人次上三年普通、特殊病种住院人次n参保人住院率的变化参保人住院率的变化n上年度考核情况上年度考核情况n上年度实际住院人次上年度实际住院人次第二十三页，共五十六页。
14、二定额管理二定额管理n定额标准：不含个人自付局部定额标准：不含个人自付局部定额类型定额类型定额标准定额标准总量总量居民住院居民住院平均定额平均定额28002800元元/ /每每人次人次每年调整每年调整职工住院职工住院普通定额普通定额40004000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整特殊定额特殊定额1200012000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整第二十四页，共五十六页。二定额管理二定额管理名称名称可申请特殊病种范围可申请特殊病种范围条件条件居民住院居民住院不申请不申请职工住院职工住院1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安装心脏、安装心脏冠脉支架；冠脉支架；3 3、心脏
15、射频消融术；、心脏射频消融术；4 4、主动脉瘤；、主动脉瘤；5 5、脑血管意外；、脑血管意外；6 6、移植手术；移植手术；7 7、长期昏迷植物人；、长期昏迷植物人；8 8、慢性肾功能不全腹膜、血液透析、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；治疗；9 9、恶性肿瘤住院治疗；、恶性肿瘤住院治疗；1010、人工关节置换术。人工关节置换术。以住院病历的出以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断（出院第一诊断必须院第一诊断必须与病人主诉和住与病人主诉和住院期间治疗的主院期间治疗的主要疾病相符）为要疾病相符）为准准第二十五页，共五十六页。三结算方法三结算方法n结算方法的变化结算方法的变化对照项目对照项目结算办法
16、结算办法旧办法旧办法定额管理、月度结算、年度清算定额管理、月度结算、年度清算新办法新办法总量控制总量控制、定额管理、月度结算、年度、定额管理、月度结算、年度清算清算第二十六页，共五十六页。三社保局与医院的结算三社保局与医院的结算nA、首先：每月结算、首先：每月结算nB、然后：年度清算、然后：年度清算nC、最后：质量保证金的返还以及补偿方、最后：质量保证金的返还以及补偿方法法第二十七页，共五十六页。A、月度结算n1、当月实际发生的根本医疗保险统筹基金支付金额即社保报销金额定额标准总计定额标准总计=实际住院人次定额标准90%的：预留实际发生的根本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的根本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.第二十八页，共五十六页。A、月度结算n2、当月实际发生的根本医疗保险统筹基金支付金额即社保报销金额定额标准总计定额标准总计=实际住院人次定额标准90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.第二十九页，共五十六页。A、月度结算n提示：n1、根本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.n2、职工医保的普通病种和
