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1、创伤性关节炎创伤性关节炎大头医生大头医生编辑整理第一页，共五十六页。英文名称英文名称traumatic arthritis第二页，共五十六页。别名别名post-traumatic arthritis；创伤后关节炎；损伤性骨关节炎；外伤性关节炎第三页，共五十六页。类别类别风湿科/其他类型风湿性疾病第四页，共五十六页。ICD号号M13.8第五页，共五十六页。概述概述 创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。 创伤性关节炎在中医文献中并无与之相应的病名。但因其属于骨病，主
2、要病症是关节疼痛，故当属于中医骨痹的范畴。现代文献中有的将其归属于关节痹证。 第六页，共五十六页。流行病学流行病学 目前没有相关内容描述。第七页，共五十六页。病因病因 本病的病因主要是： 1.暴力外伤 如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。 2.承重失衡 如关节先天、后天畸形(如膝内、外翻，踝关节倾斜，肿瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏。 3.活动、负重过度 如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势，或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，
3、导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。第八页，共五十六页。发病机制发病机制 1.西医发病机制 本病是关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留，承重失衡，活动、负重过度等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。 本病属骨关节疾病，可发生于多个关节，呈慢性病变过程。其病理主要是关节软骨的退行性变，及其继发的软骨增生和骨化，引起关节间隙进行性变窄，关节边缘有骨刺形成，软骨下骨质可有囊性变。 2.中医病因病机 中医认为本病多由肾气缺乏、风寒湿邪侵入骨骼，或跌仆闪挫，伤损骨骼，以致气血淤滞，运行失畅，久而形成骨痹。第九页，共五十六页。发病机制发病机制 (1)损骨血凝： 由外伤或劳损导致筋骨损伤。骨节
4、交会之处为关节，大筋联络关节，小筋附于骨外。所以跌打损伤，轻者伤筋，重者那么伤筋损骨，血瘀肿胀，壅闭不通，故疼痛而发病。 (2)肝肾亏虚： 肝主筋，肾主骨，肝肾充盈，那么筋骨劲强，关节滑利，运动灵活。肝肾同源，肝阴和肾阴相互为用。因此，筋脉和同，骨髓巩固，骨正筋柔。假设肝血肾精渐亏，气血缺乏或患者伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。 (3)外邪客犯： 第十页，共五十六页。发病机制发病机制起居不慎，冒风受寒，坐卧冷湿之地，或涉风冒雨，或身劳汗出，衣着湿冷等皆可导致风寒湿客犯。风寒湿客犯经络，经脉痹阻，气血不通，筋骨失养而发病。诚如?济生方?云： “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。第十一页，共五
5、十六页。临床表现临床表现 1.创伤史 关节内骨折，属关节囊内骨折，涉及关节最多见的是肘关节，包括了肱骨内、外髁或髁间骨折。其次为踝关节，包括踝和距骨骨折。再次为膝关节，包括股骨髁、胫骨髁和髌骨骨折等。造成关节软骨的损伤，是发生创伤性关节炎最常见原因之一。 2.负重过度 由于肥胖或骨折畸形愈合，发生膝内、外翻畸形，那么负重线内移或外移，而使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷，同时也出现软骨下骨硬化现象。第十二页，共五十六页。临床表现临床表现晚期那么膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽。最后内侧平台骨质吸收，导致外侧副韧带松弛
6、及膝关节半脱位。 3.先天性畸形 属继发性骨关节炎，是指有某些病变存在，如髋关节先天性脱位、髋臼先天发育不良、扁平髋等原因所致。 4.病症 本病可发于任何年龄组，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。 (1)早期 受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后病症缓解，疼痛与活动有明显关系。第十三页，共五十六页。临床表现临床表现 (2)晚期 关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。 5.体征 (1)步态： 不同的病情可有其特殊的病理步态。创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足
7、着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小，健肢迈步大。 (2)畸形： 因负重力的改变可出现下肢畸形，如膝关节内、外翻。正常膝关节有一定的内翻和外翻范围，生理外翻角度，正常男性约10，女性1015标准站立位两膝相靠，两膝间距不大于5cm。第十四页，共五十六页。临床表现临床表现假设膝外翻角大于15，内翻两膝间距大于5cm称为膝内、外翻畸形，本病临床以内翻畸形多见。第十五页，共五十六页。并发症并发症 可并发骨质塌陷，软骨下骨硬化。晚期那么膝内侧关节间隙消失，骨硬化膝关节半脱位，下肢畸形。第十六页，共五十六页。实验室检查实验室检查 创伤性关节炎没有特异性的化验检查。白细胞计数，
8、血细胞比容，血清蛋白电泳均属正常。除全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外，大多数病例血沉正常。第十七页，共五十六页。其他辅助检查其他辅助检查 1.X射线检查 本病是骨折或关节急性损伤过后，在较长时间内逐渐形成的。当受伤关节形成退行性变化时，将显示关节间隙变窄，骨端硬化，关节边缘部骨赘形成，关节内可能有游离体，还可因骨端生长发育障碍，或骨、关节损伤后而遗留肢体畸形，有时合并关节周围软组织内钙化或骨化。该检查方法简便易行。 2.CT 容易得到横断扫描图像，还可重建矢状或冠状图像，故可得到三维信息。CT的密度分辨力明显优于X射线平片，更有利于明确关节及软组织病变的大小、范围和密度变化，以及骨病向
9、毗邻组织的侵袭。第十八页，共五十六页。其他辅助检查其他辅助检查某些类型骨折以及软骨损伤性病变都是CT检查的适应证。 3.MRI 可作任何层面成像，密度分辨力高，可较准确地区分同一解剖部位各种组织、脏器的轮廓和它们之间的界限，以及MRI所特有的流空效应均为其优点；有利于观察软组织及软骨病变的范围及内部结构。MRI对软组织层次的分辨力虽优于CT，但它对水肿及钙化的识别那么不及CT。 4.ECT 一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于做全身性筛选检查。ECT的敏感性高，故可早期发现病变，有利于定位及定量检查。第十九页，共五十六页。诊断诊断 诊断要点有如下4点： 1.有慢性积累性关节损伤史或有明显的外
10、伤史，发病过程缓慢。 2.早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转，但过劳后病症又加重。 3.后期关节疼痛与活动有关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关节内游离体，关节变形。 4.X射线检查，可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘有程度不等骨刺形成。晚期可出现关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。第二十页，共五十六页。鉴别诊断鉴别诊断 1.骨关节炎 亦称增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎。本病是一种因关节软骨退行性变所引起的，以骨质增生为主的关节病变。也是日常关节活动对关节软骨损伤的积累作用。年龄大者关节软骨的积累性损伤那么多，再者是老年人软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成
11、分增加，软骨的弹性减低，容易遭受力学伤害而产生退行性改变。本病的临床特点： 增生性关节炎的平均年龄在50岁左右，而创伤性关节炎可发生任何年龄组，有明显的外伤史和积累伤。第二十一页，共五十六页。鉴别诊断鉴别诊断发病机制上有根本的区别。骨关节早期主诉是关节疼痛，为持续性钝痛，或为活动时突然疼痛、无力(滑落感)，关节疼痛一般都有运动后加重，休息时减轻的特点。受累关节常有胶着现象，即关节在某一位置停留过久，开始活动时比较困难，疼痛较重，经过短时间活动后才缓解。因此，本病患者不宜在一个体位休息过久，有必要经常变换体位。另一特点是病变多为下肢负重关节的退行性改变，受累关节主动或被动活动时，常听到或触到捻发
12、样或破裂样摩擦音。第二十二页，共五十六页。鉴别诊断鉴别诊断X射线检查： 关节边缘变锋利，并逐渐开展为累赘。而创伤性关节炎病症同上述相似，但最大的区别那么是关节内骨折或有骨折畸形愈合所致。 2.类风湿关节炎 本病为结缔组织疾病，关节肿痛畸形，活动障碍。类风湿关节炎常同时侵犯多个近侧指间关节，单发于负重大关节者少见。本病起病缓慢，常有全身病症和贫血及结节等。化验检查： 血沉增快，类风湿因子阳性。创伤性关节炎化验均在正常范围。 3.大骨节病 大骨节病是在儿童发育期，以关节软骨、骺软骨和骺板软骨变性坏死为根本病变的地方性骨病。第二十三页，共五十六页。鉴别诊断鉴别诊断大骨节病疼痛的出现，随着病情变化而有
13、所不同。病情重，疼痛相应增多。疼痛病症的出现多数伴有手指末节弯曲，手指歪斜。疼痛常为多关节、对称性，特别是膝、踝关节。早期患者临床表现不明显，影响患儿活动时，X射线所见已很严重。全身各关节都有不同程度的关节退行性变及继发性增生改变。这种改变为多发、对称而不均衡的，特别是跟骨缩短，是大骨节病区别其他关节退行性变的重要鉴别依据。患者发生于流行病区，是大骨节病X射线诊断的有力依据。第二十四页，共五十六页。治疗治疗 1.西医治疗 (1)非手术 矫正畸形，防止关节软骨退变： 创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发症，所以晚期出现畸形可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后发育障碍所致，应对那些易出现
14、畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。如股骨粗隆骨折，远端内移位引起髋内翻畸形；胫骨平台骨折，致膝内(外)翻畸形等。这些好发部位的共同特点是近关节，但并非所有近关节的骨折都容易出现畸形愈合和晚期创伤性关节炎等并发症的发生。第二十五页，共五十六页。治疗治疗 骨折的愈合过程不仅取决于局部的条件，还受到多种因素的影响，包括人为因素的干扰。为排除可能出现的干扰因素，以保证骨折愈合过程的正常进行，必须早期矫正导致创伤性关节炎的各种畸形，特别是在骨折的治疗中，应多考虑其未来的后果和功能影响的大小，将旋转移位和成角移位缩小到最低限度。但凡进入关节的骨折或脱位都应尽量到达解剖复位，防止或降低创伤性关节炎的发
15、病率。 药物 药物的辅助治疗可以减轻病症，目前临床常用的消炎镇痛药颇多，但比较平安的是阿司匹林，具有镇痛及抗炎作用，并且有人发现阿司匹林在实验条件下，可以防止家兔发生退行性变作用。第二十六页，共五十六页。治疗治疗通常应用中等剂量为宜。另外，缓解疼痛的药物还有双氯芬酸钠/米索前列前列前列醇(奥湿克)、双氯芬酸(扶他林)等，对缓解病症有特效。近年文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎的病变，故不宜长期服用，只在关节病症发作时服用，病症缓解时即应停止服用。应禁用皮质激素类药物治疗关节炎，因皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。 理疗： 在物理因素作用下，人体组织产生的组胺、类组胺、乙酰胆碱和温度、离子
16、浓度等的物理改变。第二十七页，共五十六页。治疗治疗对人体机能起到调节的作用，并发生生物、化学等变化，使组织局部产生生理效应，从而起到治疗与预防作用。 A.直流电疗法： 直流电是方向不变的电流，应用直流电作用于机体以到达治疗目的的方法称为直流电疗法。当电流通过人体时，体内各种离子发生移动，因其离子移动方向不同而产生离子浓度的变化，继而引起细胞渗透性、兴奋性等一系列改变。由于毛细血管扩张和管壁渗透性增加，改善了血液供给和营养加速代谢产物的排出，提高了组织细胞的生活能力，有利于促进渗出性炎症的消散和吸收，促进骨质生长旺盛。第二十八页，共五十六页。治疗治疗 B.红外线疗法： 由太阳光谱中从波长760nm400m局部，用于治疗疾病的一种不可见光线，主要是由热光源产生。因热力的作用，可使组织温度升高，新陈代谢旺盛，提高组织再生能力和组织细胞活力，加速炎症产物及代谢产物的吸收、排泄，能降低神经末梢的兴奋性，对肌肉有松弛作用，可解除肌肉痉挛或血管痉挛。 C.超声波疗法： 超声波是指频率在20000周/秒以上，不能引起正常人听觉反响的机械振动波。通过机械作用、化学作用、温热作用，引起细胞波动而显示一种微
