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1、宫缩乏力性产后出血宫缩乏力性产后出血postpartum hemorrhage, PPH 第一页，共六十七页。子宫收子宫收子宫收子宫收缩乏力缩乏力缩乏力缩乏力胎盘胎盘胎盘胎盘因素因素因素因素软产道软产道软产道软产道裂伤裂伤裂伤裂伤凝血功凝血功凝血功凝血功能障碍能障碍能障碍能障碍Tone70%Tissue20%Trauma10%Thrombin1%产产后后出出血血病 因第二页，共六十七页。很多高危因素与很多高危因素与PPHPPH有关，但也常发生在有关，但也常发生在无预兆的妇女无预兆的妇女必须常备抢救所需的设备、仪器、人力必须常备抢救所需的设备、仪器、人力, ,以便随时处理紧急情况以便随时处理紧急
2、情况第三页，共六十七页。评估-决策-实施E-D-A第四页，共六十七页。PPH处理处理步骤步骤1 1复苏复苏查找病因查找病因实验室检查实验室检查静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BPBP、P P、R R监测氧饱和度监测氧饱和度导尿管导尿管探查子宫探查子宫检查胎盘检查胎盘探查生殖道探查生殖道观察血凝块观察血凝块查看病史记录查看病史记录血常规血常规生化检查生化检查凝血功能检查凝血功能检查交叉配血检查交叉配血检查第五页，共六十七页。PPH处理处理步骤步骤2 2T ToneoneT Tissueissue T Traumarauma T Thrombinhrombin 按摩按摩加压加压药物药物人工
3、剥离胎盘人工剥离胎盘刮宫术刮宫术纠正子宫内翻纠正子宫内翻撕裂缝合术撕裂缝合术确认破裂处确认破裂处肝素肝素凝血因子凝血因子抗纤溶抗纤溶肝素何时如何用？肝素何时如何用？第六页，共六十七页。 PPHPPH处理处理l发生时间发生时间 胎盘娩出后胎盘娩出后l腹部体征腹部体征 子宫大而软子宫大而软 轮廓不清轮廓不清l出血性质出血性质 急性大量或急性大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少l血块性质血块性质 血色暗红、有凝块血色暗红、有凝块 宫缩乏力性出血表现宫缩乏力性出血表现步骤步骤3 3第七页，共六十七页。 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占因，约占70-90%70
4、-90% 应首先想到应首先想到 其他原因出血时也常伴随其他原因出血时也常伴随第八页，共六十七页。FIGOFIGO子宫乏力子宫乏力PPHPPH行动标准行动标准 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH 呼救呼救A 评估生命体征、出血量和复苏评估生命体征、出血量和复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫按摩子宫O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫T Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱A 予以压迫缝合予以压迫缝合S 盆腔血流阻断结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动
5、脉盆腔血流阻断结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除第九页，共六十七页。H H 呼救：呼救： 有经验的助产士有经验的助产士 产科医生产科医生/上级医生上级医生 麻醉医生麻醉医生 /上级医生上级医生 血液科医生血液科医生 辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本 组织一个多人组成的训练有素的队伍组织一个多人组成的训练有素的队伍第十页，共六十七页。A A 评价和复苏：评价和复苏： 监测实验室及生命指标：监测实验室及生命指标： 血液常规检查血液常规检查 凝血功能检查凝血功能检查 T T，P P，R R，BP BP ECG
6、ECG ，氧饱和度，氧饱和度 导尿管导尿管: :尿量尿量/ /hrhr第十一页，共六十七页。Prof ArulkumanranProf Arulkumanran提出提出“The golden first hour“The golden first hour 救治最佳答案时救治最佳答案时间间 “a rule of 30“a rule of 30 30 30的界尺或准那么的界尺或准那么 SBp30mmHg SBp30mmHg HR30bpm HR30bpm R30 R30次次/ /分分 HCT30% HCT30% 尿量尿量30ml/h 30ml/h 此时出血估计此时出血估计30%30%，已达中，已
7、达中- -重度重度shockshock第十二页，共六十七页。出血量的估计出血量的估计容积法：量杯、集血器容积法：量杯、集血器 称重法：称重法： 总量称重总量称重- -原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重) )面积法面积法: : 双层单双层单: 16cm x 17cm /10ml: 16cm x 17cm /10ml 单层单单层单: 17cm x 18cm /10ml: 17cm x 18cm /10ml 四层纱布垫四层纱布垫: : 10cm x 10cm/10ml 10cm x 10cm/10ml 15cm x 15cm/15ml 15cm x 15cm/15ml 第十三页
8、，共六十七页。出血量的估计出血量的估计休克指数：休克指数： SI=0.5 SI=0.51 1 20% 20% 500500750ml750mlSI=1 20SI=1 2030% 30% 100010001500ml1500mlSI=1.5 30SI=1.5 3050% 50% 150015002500ml2500mlSI=2 50SI=2 5070% 70% 250025003500ml3500ml血色素：每下降血色素：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml红细胞：下降红细胞：下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g1500ml1500mlHCTHCT：下降：下降3%3%约失血
9、约失血500ml500ml第十四页，共六十七页。试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量l凝血时间分凝血时间分 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量g/Ll 6-11 2.0-4.0l 11-15 1.5l 16-30 1.0-1.5l 30 1.0第十五页，共六十七页。E E 医疗准备及血源：医疗准备及血源：配血、准备输血配血、准备输血深静脉穿刺：深静脉穿刺：CVPCVP有条件时有条件时转上级医院或转上级医院或ICUICU？第十六页，共六十七页。M M 按摩子宫：按摩子宫： 一定要有效，一个人用力按压最多可坚一定要有效，一个人用力按压最多可坚持持10-2010-20分钟，需要
10、多人轮换分钟，需要多人轮换持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时达数小时按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中剖宫产术中第十七页，共六十七页。按摩子宫按摩子宫第十八页，共六十七页。Bimanual compression of the uterus and massage with the abdominal Bimanual compression of the uterus and massage with the abdominal hand
11、usually effectively controls hemorrhage from uterine atony.hand usually effectively controls hemorrhage from uterine atony.第十九页，共六十七页。O O 宫缩剂：宫缩剂：a.a.催产素：稀释后静脉给药催产素：稀释后静脉给药3-53-5分钟起效，半衰期短分钟起效，半衰期短1-61-6分钟，维持时间分钟，维持时间30-6030-60分钟分钟受体在宫体受体在宫体 子宫下段子宫下段 宫颈，故主要对宫体起作用，宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和作用温和大剂量时可导致水中毒大剂量时可导
12、致水中毒( (抗利尿作用抗利尿作用) )，可使心脏，可使心脏冠状动脉收缩冠状动脉收缩 HendicksHendicks报道，快速静推报道，快速静推5U,5U,于于3535秒后血压下降，秒后血压下降，心率加速，心率加速，1010分钟后恢复，故不宜快速静推分钟后恢复，故不宜快速静推第二十页，共六十七页。宫缩剂的应用宫缩剂的应用ub.b.米索前列醇：米索前列醇：200200600ug,600ug,口含或直肠给药，口含或直肠给药， 10 10分分钟起作用，持续钟起作用，持续2 2小时。过敏者禁用，高血压、活动性小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、心肝肾病时慎
13、用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红发热或面色潮红uc.c.卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、阴道，、含服或塞肛、阴道，1010分钟起作用，分钟起作用，持续持续2 23 3小时术前禁用！小时术前禁用！ud.d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2100ug(1ml),2分钟起分钟起效，持续效，持续1212小时小时ue.e.前列腺素前列腺素F2F215-15-甲基前列腺素甲基前列腺素F2F2欣母欣母沛：沛：0.25mg0.25mg肌注或子宫肌注射。肌注或子宫肌注射。3 3分钟起效，分钟起效，3030分钟达顶峰，维持分钟达顶峰，维持2
14、2小时，总量不超过小时，总量不超过2mg2mg第二十一页，共六十七页。催产素是机体自然产生的一种物质，作用催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但有受体饱和问题，建议更符合生理；但有受体饱和问题，建议2424小时总量小时总量60U60U催产素可作为一线预防用药，起效快，但催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药持久、有效浓度维持时间较长之药第二十二页，共六十七页。当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以上以上时时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好
15、，凝血功能障碍也可致产后出血凝血功能障碍也可致产后出血子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降第二十三页，共六十七页。T T 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞第二十四页，共六十七页。宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞intrauterine balloon tamponade)方法：方法：注入注入250-500ml的生理盐水的生理盐水37。C膨胀宫腔，必膨胀宫腔，必要时也可注入要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症
16、：适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用出现产后出血也适用 第二十五页，共六十七页。宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞评价：英国经筛选后纳入评价：英国经筛选后纳入4646个研究个研究 水囊填塞水囊填塞 84.0% 84.0% B-Lynch B-Lynch及其他保守缝合法及其他保守缝合法 91.7% 91.7% 髂内动脉结扎或子宫血供阻断髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6% 84.6% 动脉栓塞动脉栓塞 90.7% 90.7% 各种方法有效性比较差异无统计学意义各种方法有效性比较差异无统计学意义P=0.06P=0.06目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的而要进行随机对照研究是困难的 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗此
