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1、青海大学附属医院大肠癌MDT诊疗经验青海大学附属医院胃肠外科第一页，共七十六页。全球大肠癌发病状况全球全球2002年结直肠癌年结直肠癌 发病发病 102.3万万 死亡死亡 52.9万万 现患现患 280 万万 死亡死亡/发病比：发病比： 51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌 WHO 2002统计资料统计资料第二页，共七十六页。恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势前十位恶性肿瘤死亡率前十位恶性肿瘤死亡率(合计合计)顺位2004-20051990-19921973-1975疾病名称
2、死亡率(1/10万)疾病名称死亡率(1/10万)疾病名称死亡率(1/10万)1肺癌30.83胃癌25.16胃癌19.542肝癌26.26肝癌20.37食管癌18.833胃癌24.71肺癌17.54肝癌12.544食管癌15.21食管癌17.38肺癌7.095结直肠癌结直肠癌7.25结直肠癌结直肠癌5.30子宫颈癌5.236白血病3.84白血病3.64结直肠癌结直肠癌4.607脑瘤3.13子宫颈癌1.89白血病2.728女性乳腺癌2.90鼻咽癌1.74鼻咽癌2.329胰腺癌2.62女性乳腺癌1.72女性乳腺癌1.6510骨癌1.70恶性肿瘤总计134.80恶性肿瘤总计108.26恶性肿瘤总计83
3、.65摘自：卫生部网站第三页，共七十六页。美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况美国美国20222022年：年： 新发病例新发病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,960 49,960 常见肿瘤第三位常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位肿瘤致死第三位 死亡死亡/ /发病比发病比 33.6% 33.6%资料来源：料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2022;58:71.区域侵犯区域侵犯远处转移移19%39%36%局部侵犯局部侵犯远处转移移区域侵犯区域侵犯不同分期相不同分期相应的的5年生存率年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040
4、506070809010068%90%诊断分期断分期局部侵犯局部侵犯第四页，共七十六页。中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5%每年近每年近10万万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万人数万人数年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌* 杨杨玲等玲等. 中国中国卫卫生生统计统计，2005；22 4 ：218-231第五页，共七十六页。结直肠癌
5、病理分型第六页，共七十六页。结直肠癌发生开展遗传模型第七页，共七十六页。结直肠癌不同阶段生存期第八页，共七十六页。中美大肠癌的治疗差距1患者诊断病期差距患者诊断病期差距 国外一期肠癌的比例国外一期肠癌的比例25 左右左右 国内一期肠癌一般小于国内一期肠癌一般小于10 一期肠癌五年生存率为一期肠癌五年生存率为9395 早期肿瘤诊断率较低的原因：早期肿瘤诊断率较低的原因： 患者因素普查、筛查、及时就诊患者因素普查、筛查、及时就诊 医生因素肿瘤意识、知识更新医生因素肿瘤意识、知识更新 医疗条件设备、经济状态医疗条件设备、经济状态第九页，共七十六页。中美大肠癌的治疗差距2治治疗疗方法和手段差距：方法和
6、手段差距： 手手术术治治疗疗 标标准度准度 辅辅助治助治疗疗 应应用率、用率、标标准度准度 姑息化姑息化疗疗 应应用率、用率、标标准度准度 综综合治合治疗疗 应应用、用、标标准准 医生差距：知医生差距：知识识理念、知理念、知识识更新、更新、专业专业化化 患者差距：理解力、患者差距：理解力、经济经济承受力承受力 医医疗疗条件：放条件：放疗设备疗设备、昂、昂贵贵医医药药、根本医、根本医疗疗第十页，共七十六页。中美大肠癌的治疗差距3标准治疗-历史的、根底的综合治疗-现实的、差距明显个体化治疗-开展中、未来的第十一页，共七十六页。外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990 )第十二页，共七十六页。
7、大肠癌外科开展史Littre 1710 第一次第一次肠肠造瘘造瘘术术Lisfranc 1826 第一次成功切除直第一次成功切除直肠肠Reydard 1833 第一次第一次执执行乙行乙结肠结肠切除切除Amussat 1839 常常规进规进行行结肠结肠造瘘造瘘术术Czerny 1884 经经腹会阴直腹会阴直肠肿肠肿瘤切除瘤切除Miles 1908 标标准准经经腹会阴切除腹会阴切除Hartmann 1923 Hartmann术术Babcock 1932 直直肠经肠经腹肛管拖出腹肛管拖出术术Dixon 1939 直直肠肠前切除前切除第十三页，共七十六页。肿瘤外科治疗仍在开展外科开展：外科开展： 新概念
8、：新概念：TMETME、CRMCRM、 新技术：超声刀、新技术：超声刀、LigsureLigsure、吻合器、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEMTEM 新认识：新认识： DM DM、肝、肺转移切除、肝、肺转移切除主要价值：主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提减少创伤，改善生活质量、提高手术平安性高手术平安性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果注意：上述改变多数未改变治疗生存结果第十四页，共七十六页。国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和标准是疗效的根底外科切除的技术和标准是疗效的根底外科的技术仍然在开
9、展外科的技术仍然在开展外科进一步改善生存非常困难外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗进一步提高生存主要靠综合治疗第十五页，共七十六页。多学科治疗 势在必行(1990- )第十六页，共七十六页。2007 恶性肿瘤治愈方式60% are cured by surgery alone10% are cured by radiotherapy alone4% are cured by chemotherapy alone26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy第十七页，共
10、七十六页。治疗方案设计-无论怎样强调也不过分循证医学依据为根底的临床研究循证医学依据为根底的临床研究肿瘤状况：定位、定性、定量、定期肿瘤状况：定位、定性、定量、定期全身状况：年龄、重要器官功能、组全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异织结构及变异医院设备、条件医院设备、条件医务人员知识及技术能力医务人员知识及技术能力患者的要求及理解力患者的要求及理解力家属的要求及承受力家属的要求及承受力 费用效益分析费用效益分析 社会经济价值，损失的生命年社会经济价值，损失的生命年个体化治疗融入在基于循证依据的标准治疗中个体化治疗融入在基于循证依据的标准治疗中疗效及治疗本钱的卫生经济学评估植根于治疗的
11、总本钱疗效及治疗本钱的卫生经济学评估植根于治疗的总本钱在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下第十八页，共七十六页。多学科综合治疗 综综合治合治疗疗是根据患者的身心状是根据患者的身心状态态、肿肿瘤的具瘤的具体部位、病理体部位、病理类类型、侵犯范型、侵犯范围围 病期病期 和开展和开展趋势趋势，结结合合细细胞、分子生物学改胞、分子生物学改变变，有方案的、合理的，有方案的、合理的应应用用现现有的多学科治有的多学科治疗疗手段，以最适当的手段，以最适当的经济费经济费用取得最好的治用取得最好的治疗疗效果，同效果，同时时最大限度的改善患最大限度的改善患者的生活者的生活质质量和
12、生存量和生存时间时间。 第十九页，共七十六页。大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：传统模式： 手术治疗手术治疗手术治疗辅助化疗结肠癌手术治疗辅助化疗结肠癌手术放化疗直肠癌手术放化疗直肠癌放化疗手术化疗直肠癌放化疗手术化疗直肠癌化疗手术治疗化疗肠癌肝转移化疗手术治疗化疗肠癌肝转移手术化疗手术化疗 生物基因治疗晚期肠癌生物基因治疗晚期肠癌第二十页，共七十六页。结肠癌的辅助化疗外科+内科第二十一页，共七十六页。标准的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌结肠癌的辅助治疗的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌直肠癌辅助治
13、疗辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗新辅助放化疗 辅助放化疗辅助放化疗肠癌肝转移肠癌肝转移的姑息性化疗的姑息性化疗切除？切除？ 新辅助化疗新辅助化疗切除切除辅助化疗？辅助化疗？第二十二页，共七十六页。期结肠癌的辅助化疗 鉴于：鉴于： 期结肠癌的期结肠癌的9095的的5年生存率，年生存率， 化疗所获的生存率改善极小化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的第二十三页，共七十六页。II期患者辅助治疗：反对意见INT-00351IM
14、PACT B22 ASCO meta-analysis31. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819第二十四页，共七十六页。II期结肠癌辅助治疗: 研究数据Trials analysednRelative risk reduction (%)significant p-value?Absolute gain (%)INT-0035131831no8
15、IMPACT-B251 01617no3ASCO-B2123 73214no-NSABP41 56430-Netherlands146819*-CKVO146026*-8QUASAR-113 23822yes4Japan32 29522no5MOSAIC157624-5* *OS; high-risk patients第二十五页，共七十六页。III期肠癌的辅助化疗期别 例数 5年生存率单纯外科 20220 50%外科+辅助化疗 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc.期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认第二十六页，共七十六页。1.00.80.60.40.20.0Sta
16、ge IIStage IIIFollow-up (years)Surgery alone: 66.8%Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%Surgery alone: 42.7%Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%0123456781.00.80.60.40.20.0Sargent et al. JCO 2022=5.4%p=0.026012345678=10.3%p5FU/CFMosaic研究研究 -Folfox 5FU/CFNo16968研究研究-Xelox 5FU/CF第二十八页，共七十六页。NCCN指南辅助化疗推荐期期 T3N0M0 低危低危 5FU/CF 希希乐乐达达单药单药 临临床床试验试验 或或观观察察期期T3N0M0 高危高危 +T4N0M0 5FU/CF 希希乐乐达达单药单药 mFOLFOX 临临床床试验试验 或或观观察察期期 5FU/CF 希希乐乐达达单药单药 mFOLFOX第二十九页，共七十六页。直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗第三十页，共七十六页。直肠癌的辅助化疗12C
