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1、国内外输血指南解读国内外输血指南解读中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院李碧娟李碧娟第一页，共五十七页。依据依据卫生部令第85号?医疗机构临床用血管理方法?欧洲?严重创伤出血处理指南新版? 美国血库协会AABB?临床输血标准与实践第三版? 美国红十字会?输血实践指南第二版? 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液效劳中心?临床输血手册第四版?英国爱丁堡皇家内科医师协会 第二页，共五十七页。总那么总那么AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L第三页，共五十七页。细那么细那么年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休
2、克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L第四页，共五十七页。细那么细那么急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功第五页，共五十七页。何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？ 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭病症第六页，共五十七页。急性失血的输血指征急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%
3、30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容第七页，共五十七页。重症贫血病人的输血重症贫血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反响、凝血障碍等危险第八页，共五十七页。围术期输血围术期输血其目标是对患者积极治疗，使其无需输血治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血术中出血的处理原那么与急性失血相同无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb上升
4、到“正常水平第九页，共五十七页。慢性贫血病人的输血慢性贫血病人的输血应查明贫血原因只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命Hb维持在不表现贫血病症的最低水平为宜EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗第十页，共五十七页。血小板输血指南血小板输血指南血小板的及时供给为现代输血做出了很大奉献血小板使用量持续增加开展目标：提高疗效、减少副作用第十一页，共五十七页。血小板输血指南血小板输血指南骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板
5、输注阈值可降低至5109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L第十二页，共五十七页。血小板输血指南血小板输血指南造血干细胞移植：可以降低至10109/L慢性稳定型血小板减少症骨髓发育不良、再障：尽量防止预防性血小板输注，血小板计数持续低于10109/L甚至5109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注第十三页，共五十七页。手术失血对血小板的影响手术失血对血小板的影响外表看来，手术中血小板和凝血因子丧失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究说明，只有失血量到达整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少
6、 50109/L是止血异常的最重要的原因第十四页，共五十七页。稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血第十五页，共五十七页。血小板输血指南血小板输血指南手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L输注血小板不一定能升高血小板计数第十六页，共五十七页。遗传性血小板功能障碍遗传性血小板功能障碍血小板输血指南血小板输血指南极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫，过
7、去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组a可以预防和治疗此类患者的出血第十七页，共五十七页。获得性血小板功能障碍获得性血小板功能障碍血小板输血指南血小板输血指南停用抗血小板药物治疗血小板功能障碍的原发疾病应用EPO使肾衰患者Hct到达30%以上可考虑用DDAVP尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀以上治疗不适用或无效，那么可输血小板第十八页，共五十七页。血小板输血指南血小板输血指南急性失血患者血小板50109/L多发性外伤或中枢神经系统损伤患者100109/L心脏外科手术应容易获得血小板肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少
8、TEG来指导血小板和其他血液成分输注第十九页，共五十七页。免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症血小板输注指南血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数第二十页，共五十七页。血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症TTP。除非出血危及生命，否那么禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成第二十一页，共五十七页。
9、紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原那么有溶血危险，特别是小儿科病例第二十二页，共五十七页。RhD不相容血小板输注不相容血小板输注RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体第二十三页，共五十七页。减少血小板输血的措施减少血小板输血的措施将血小板输注阈值降低至
10、10109/L甚至5109/L，但需具备血小板精确计数方法坚持血小板使用原那么如前述进行血小板输注审核氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量化疗或干细胞移植后的患者使用TPO使用同一献血者的血小板第二十四页，共五十七页。减少血小板输血的措施减少血小板输血的措施纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物尽量防止公式化或程序化预防性输注术中检测血小板计数和TEG，尽早输注使用增强血小板功能和凝血因子活性药物有外科情况尽快手术第二十五页，共五十七页。输注血小板本卷须知输注血小板本卷须知注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h血小板输
11、入体内，约33%将聚集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反响多见第二十六页，共五十七页。血小板输注无效血小板输注无效要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效主要原因是免疫性和非免疫性免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热第二十七页，共五十七页。血小板输注无效血小板输注无效随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低血小板输注无效的主要原因是非免疫因素最好在输注后1h和
12、24h检测血小板计数大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显第二十八页，共五十七页。新鲜冰冻血浆、冷沉淀新鲜冰冻血浆、冷沉淀FFP、Cryo的适应症十分有限FFP并不适用于没有出血的DICFFP的最好适应症是TTP如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定第二十九页，共五十七页。新鲜冰冻血浆、冷沉淀新鲜冰冻血浆、冷沉淀用于凝血因子缺乏症ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低第三十页，共五十七页。肝脏疾病的凝血因子输注肝脏疾病的凝血因子输注严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括
13、低纤维蛋白原血症肝病患者PT延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀第三十一页，共五十七页。一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性凝血因子 血浆水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1第三十二页，共五十七页。大失血处理指南大
14、失血处理指南大失血时，如果没有DIC发生，少见凝血因子耗竭只有输血量到达循环血容量时，凝血机制方被破坏DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果血小板数量与微血管出血高度相关当失血量为血容量的150%，纤维蛋白原出现明显缺乏，比其他凝血因子异常更早出现第三十三页，共五十七页。大失血处理指南大失血处理指南输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定第三十四页，共五十七页。大失血处理指南大
15、失血处理指南检测中心静脉压保持体温重视发现隐匿性失血凝血机制检测结果可能受胶体输注影响在获得检测结果前，可能需要开始输血输血科在发完血后完成交叉配合可在10分钟内建立血液回收技术第三十五页，共五十七页。大失血处理指南大失血处理指南Hb维持在80g/L以上男性或绝经女性可输注RhD阳性血液输血速度50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将 50109/LPT、APTT 1.5倍正常值，微血管出血风险增加现场应备有冷沉淀第三十六页，共五十七页。大失血处理指南大失血处理指南应经常测定Hb和Hct急性失血时Hb不能很好反响失血量，但当Hb100g/L，极
16、少需要输红细胞；但Hb 60g/L时，几乎总是需要输红细胞血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞输注库存时间长的血液对氧供有影响第三十七页，共五十七页。大失血处理指南大失血处理指南红细胞进入体内24h内，2,3-DPG可再生血液回收是常规工作正在出血的患者，血小板75109/L出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板100109/L血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt第三十八页，共五十七页。大失血处理指南大失血处理指南应经常进行凝血功能的实验室监测纤维蛋白原水平首先降低，当失血量到达血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25%失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上如Fg仍很低，应输冷沉淀第三十九页，共五十七页。大失血大失血DIC处理指南处理指南PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DICD-二聚体对于早期诊断具有一定价值应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量第四十页，共五十七页。大量
