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1、外科休克的监测与外科休克的监测与小容量复苏新概念小容量复苏新概念华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科 白祥军白祥军第一页，共一百零二页。休克常发生于休克常发生于严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丧失或消化道出血急性胃肠道液体的丧失或消化道出血急性胃肠道液体的丧失或消化道出血急性胃肠道液体的丧失或消化道出血严重的感染严重的
2、感染严重的感染严重的感染( (脓毒症等等脓毒症等等脓毒症等等脓毒症等等第二页，共一百零二页。在美国在美国在美国在美国* * * *每年每年每年每年2400240024002400万次手术，万次手术，万次手术，万次手术， 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 死亡率死亡率死亡率死亡率*80%*80%*80%*80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗* * * *大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确
3、的治疗 从而早期发现，防止从而早期发现，防止从而早期发现，防止从而早期发现，防止 死亡。死亡。死亡。死亡。 在我国在我国在我国在我国 临床上我们经常可以临床上我们经常可以临床上我们经常可以临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治看到因休克不恰当液体治看到因休克不恰当液体治看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、疗所造成的毛细血管渗漏、疗所造成的毛细血管渗漏、疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器呼衰、肾衰、昏迷等多器呼衰、肾衰、昏迷等多器呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。官功能不全或衰竭的病人。官功能不全或衰竭的病人。官功能不全或衰竭的病人。第三页，共一百零二页。发病
4、机理发病机理各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少应激反响应激反响应激反响应激反响神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍细胞损伤细胞损伤细胞损伤细胞损伤代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用第四页，共一百零二页。休克的诊断休克的诊断早期发现不准确早期发现不准确体征及主观病症体征及主观病症脉搏细数脉搏细数皮肤湿冷皮肤湿冷神志改变、晕厥神志改变、晕厥生命体征不稳定
5、生命体征不稳定紫绀紫绀口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕病理生理诊断病理生理诊断客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准 低血压低血压低血压低血压 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 少尿少尿少尿少尿 氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降难题：难题：早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同第五页，共一百零二页。出血或有效容量丧失的估计出血或有效容量丧失的估计人人人人体体体体总总总总血血血血容容容容量量量量约约约约占占占占体体体体重重重重的的的的10%10%10%10%。患患患患者者者者脉脉脉脉搏搏搏搏增增增增快快快快、血血血血压压压压和和和和呼呼呼呼吸吸
6、吸吸正常，失血量约为总血容量的正常，失血量约为总血容量的正常，失血量约为总血容量的正常，失血量约为总血容量的15%15%15%15%；患患患患者者者者焦焦焦焦虑虑虑虑不不不不安安安安，脉脉脉脉率率率率100100100100次次次次/ / / /分分分分，呼呼呼呼吸吸吸吸2020202030303030次次次次/ / / /分分分分，收收收收缩缩缩缩压压压压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%15%15%15%30%30%30%30%；收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75m
7、mHg75mmHg75mmHg75mmHg，且且且且有有有有精精精精神神神神冷冷冷冷淡淡淡淡和和和和少少少少尿尿尿尿，失失失失血血血血量量量量大大大大于于于于30%30%30%30%40%40%40%40%；精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg以以以以下下下下或或或或难难难难以以以以测测测测到到到到，无无无无尿尿尿尿，那那那那么失血量往往超过么失血量往往超过么失血量往往超过么失血量往往超过40%40%40%40%。第六页，共一百零二页。对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法如
8、果血压下降，那么进行输液如果血压下降，那么进行输液如果血压下降，那么进行输液如果血压下降，那么进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，如果
9、存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者枯燥保证患者枯燥保证患者枯燥保证患者枯燥保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于10101010或或或或12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHg如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCO3NaHCO3NaHCO3NaHCO3进行纠正进行纠正进行纠正进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿第七页，共一百零二页。推荐的治疗方法推荐的治疗方法传统方法传统方法传统方
10、法传统方法n n每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标n n发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正n n目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法心脏功能：最佳答案心脏功能：最佳答案心脏功能：最佳答案心脏功能：最佳答案呼吸功能：最佳答案呼吸功能：最佳答案呼吸功能：最佳答案呼吸功能：最佳答案组织灌注：最佳答案组织灌注：最佳答案组织灌注：最佳答案组织灌注：最佳答案PtcO2/FiO2PtcO2/FiO2Pt
11、cO2/FiO2PtcO2/FiO2目标：使上述指标最佳答案化目标：使上述指标最佳答案化目标：使上述指标最佳答案化目标：使上述指标最佳答案化第八页，共一百零二页。休克病理生理学综合分析休克病理生理学综合分析心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低组织灌注氧合组织灌注氧合组织灌注氧合组织灌注氧合全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低微循环血流分布不均
12、微循环血流分布不均微循环血流分布不均微循环血流分布不均局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡第九页，共一百零二页。休克的监测休克的监测第十页，共一百零二页。休克的监测休克的监测临床监测临床监测实验室监测实验室监测血液动力学监测血液动力学监测微循环监测微循环监测微循环监测微循环监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测心电监测心电监测心电监测心电监测第十一页，共一百零二页。临床监测临床监测意识状态意识状态意识状态意识状态脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸体温体温体温体温尿量尿量尿量尿量皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温
13、度皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度第十二页，共一百零二页。实验室监测实验室监测血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查血细胞比容血细胞比容血细胞比容血细胞比容尿液及肾功能尿液及肾功能尿液及肾功能尿液及肾功能肝脏功能监测肝脏功能监测肝脏功能监测肝脏功能监测出血凝血监测出血凝血监测出血凝血监测出血凝血监测乳酸盐监测乳酸盐监测乳酸盐监测乳酸盐监测胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜PHPHPHPH监测监测监测监测第十三页，共一百零二页。血液动力学监测血液动力学监测动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压中
14、心静脉压中心静脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压心脏排出量监测心脏排出量监测心脏排出量监测心脏排出量监测血管阻力监测血管阻力监测血管阻力监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后第十四页，共一百零二页。微循环监测微循环监测常规微循环监测常规微循环监测常规微循环监测常规微循环监测氧运输功能监测氧运输功能监测第十五页，共一百零二页。呼吸功能监测呼吸功能监测动脉血气监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度
15、监测经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压/ / / /二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征第十六页，共一百零二页。心电监测心电监测常规心电监测常规心电监测动态心电监测动态心电监测第十七页，共一百零二页。 休克的无创监测休克的无创监测 常用监测常用监测精神状况精神状况精神状况精神状况皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压90mmHg, 90mmHg, 90mmH
16、g, 90mmHg, 脉压脉压脉压脉压20mmHg20mmHg20mmHg2.0,2.0,2.0,2.0严重休克严重休克严重休克严重休克尿量：尿量：尿量：尿量：25ml25ml25ml30ml, 30ml, 30ml, 30ml,休克纠正休克纠正休克纠正休克纠正VOVOVOVO2 2 2 2-DO-DO-DO-DO2 2 2 2监测：监测：监测：监测：DODODODO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO Hb Hb Hb Hb 13.8 13.8 13.8 13.8 SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 VO VO VO VO2 2 2 2=CO =CO =CO =CO Hb Hb Hb Hb 13.8 13.8 13.8 13.8 ( ( ( (SaOSaOSaOSaO2 2 2 2-SvO-SvO-SvO-SvO2 2 2 2) ) ) )第十八页，共一百零二页。休克有创监测休克有创监测 常用监测常用监测CVP: CVP: CVP: CVP: 正常正常正常正常5-10cmH2O, 15cmH2O5-10cmH2O, 15cmH2O5-10cmH2O, 15cmH2O5-1
