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1、宜昌市一级医院管理评审实施细则（试行）宜昌市卫生局二七年六月目 录序号评审项目页码分值一行政后勤管理3225分二医疗管理10190分三护理管理14150分四医院感染管理1760分五重点科室管理1990分六药事管理22100分七影像管理2470分八检验管理25115分合计1000分宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评 审 项 目 及 标 准分值评 审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分一、行政后勤管理225（一）依法执业301、严格执行医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法等国家有关法律、法规和规章，做到依法执业，行为规范2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员
2、岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业4、建立专业人员技术档案，执业注册率达100%5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营58 854随机抽查医护技人员回答有关法规内容1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况1、查医疗机构执业许可证，核准科目与实际诊疗科目是否相符2、 机构及科室命名是否规范抽查专业技术人员档案，随机抽查医师执业证书现场查看一人回答不符扣1分，发现违规事件不得分规章制度不健全扣1分，一项未组织实施扣2分；1人
3、不熟悉扣1分，工作中1人未执行扣2分1、发现超范围执业不得分（含医疗机构未按期校验）2、命名不规范，一处扣1分执业注册率不达100%不得分发现违法违规行为不得分（二）组织机构101、管理体系健全，组织机构设置合理，符合医疗机构基本标准要求 2、建立院、科两级管理责任制3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划3431、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员1、查医院及科室责任书适宜性2、查奖惩制度落实情况查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价科室设置不合理扣2分，无专兼职医疗服务质量管理人员不得分责任书缺一科或责任不适宜扣1分，责任未
4、落实不得分无规划或计划扣1分，无措施、无总结扣2分，内容不真实不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准分值评 审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（三）人力资源配置15、建立在职人员继续教育制度2、卫生技术人员占全院职工总数75%3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理5、财会、计算机等专业人员满足工作需要5352查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，年度医院组织业务学习不能少于4次查人事部门原始报表和有关资料查相关科室资料（科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称）查人事部门和相关科室资料缺少一项制度扣1份，学习少一次扣1
5、分，无考核扣2分，内容不真实不得分不达标不得分一类人员不符合要求扣2分不符合要求不得分（四）医疗质量管理301、建立日常医疗质量监管制度并严格落实2、引进、开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证，并按规定上报备案 2551、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实，每月应有医疗质量检查内容2、每年要有医疗服务质量年度总结，并有针对性改进措施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性1、无制度扣2分，缺少一月记录扣1分，缺少一次奖惩落实扣1分2、 无总结扣2分，无措施扣2分不符合要求不得分（五）信息管理10 1、医院应开展基础信息统计，并有年度分析报告2、对
6、病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。731、统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价，提出改进措施3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日，年度应有药品收入占总收入的比例等现场查看无基础统计工作不得分，无微机管理扣2分，无年度分析报告扣2分，缺少一项统计指标扣1分一项做不到扣1分宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准分值评 审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（六）环境、后勤、安全、设备管理251、医院环境总体布置符合功能分区，保证医院安静、整洁，预防和控制
7、医源性感染 医疗区、后勤区、绿化地带合理分布，各区域独立设置 为病人提供舒适、安静、安全的诊治和休养环境，有满足病人需要的活动、休息场所医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂2、健全卫生保洁管理、监督制度，保持医院环境整洁，防止“脏、乱、差” 保洁工作由专人负责，每日定时清扫、随时巡视 卫生间建设符合标准，干净、卫生、清洁、无味、防滑 公共场所禁止吸烟 3、加强消防、治安管理门诊、病房取得消防部门合格意见书，安全通道畅通，建有消防管理制度和责任制，对工作人员定期进行消防知识培训有安全保卫制度、人员，并建立责任制4、对设备实行科学管理建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态
8、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析5、后勤服务做到“三下”（下送、下收、下修）、保证“三通”（水、电、气通）、及时处理“三漏”（水、电、气漏） 2332221145现场查看 现场查看 查阅相关资料，现场查看现场查看查相应制度，现场查看一项不符合要求扣1分标示一处不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分无设备保养维护记录发现一处扣1分，抢救设备未处于完好状态不得分无制度扣2分，发现一处问题扣1分宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准分值评 审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（七）医疗废物管理71、有医疗废物管理制度及应急预案2、医疗废物分类、
9、运送、暂存、处理符合国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规、规章7查管理制度及应急预案1、各科室医疗废物分类放置于符合要求的容器、包装物内，不得混放2、医疗废物应由专人及时收集，不得露天存放 （1）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入（2）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物（3）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施（4）防止渗漏和雨水冲刷（5）易于清洁和消毒（6）避免阳光直射（7）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识3、收集、暂存、转运应建立登记制度，内容记录完
10、整，查阅文字资料4、工作人员防护到位5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物无制度、无登记、存放不符合要求均不得分，记录不完整扣1分，违反第5条规定并经核实者，倒扣10分（八）医院污水处理符合环保规定31、制度健全2、现场查看污水处理设施运转情况及监测记录，排污达标3、污水处理由专（兼）职人员管理，职责履行到位，记录完整无制度扣1分，无人管理扣1分，污水排放不达标不得分宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准分值评 审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（九）医疗安全管理251、加强医疗服务安全管理工作，制定医疗纠纷、医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重
11、大医疗过失和医疗事故2、建立并落实医疗纠纷（事故）责任追究制度3、开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识4、患者知情同意权保护96461、医院有医疗安全管理方案，有保障医疗安全的具体措施2、查医疗纠纷登记记录，影响大的医疗纠纷应建立纠纷档案1、 有赔款和影响大的医疗纠纷应及时上报查阅相关制度及责任追究落实情况全年举行全员性医疗安全教育2次现场询问病人对病情诊断、治疗、经治医师、责任护士知晓度，查有创操作记录无制度扣2分，纠纷登记记录不完善扣2分，记录不真实扣5分，一例未及时上报扣2分。无责任追究一例扣3分缺一次扣1分1人不知晓不熟悉扣2分，一例有创操作无同意书扣2分（十）服务流程管理201、门
12、诊设服务台、候诊椅、饮水设施等2、门诊大厅设置公示牌、宣传栏、当日出门诊医师名单、一周出诊动态等3、严格出具医疗诊断证明的管理4、病人隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护病人隐私，实行保护性医疗）5、为病人提供健康教育、卫生宣教3528 2现场查看现场查看，门诊开诊科室应保持每天有医生出诊查门诊诊断证明登记就诊环境人性化，候诊病人全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施现场查看缺少一项服务扣1分缺少一项内容扣1分登记不详细一例扣1分每发现一处做不到扣1分无宣教不得分宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）评审项 目 及 标 准分值评审 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（十一）行风建设201、以病人为中心，开展各项优质服务活动2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实3、建立和完善病人投诉处理制度4、规范医疗服务行为26 8 41、医院每年开展与优质服务相关活动不少于1次1、查制度、奖惩措
