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1、最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南第四版主要内容卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位，尚未找到有效的早期筛查方 法，治疗后复发率高。近年来，聚腺苗二磷酸-核酸聚合酶(PARP )抑制 剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。1、筛查、遗传倾向与干预大局部卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。遗 传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA基因 (breast cancer susceptibility gene )的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。流行病学资料显示，无胚系BRCA基因突变的女性一生中患卵巢癌的几率 为1
2、% 2% ,而有BRCA1突变的女性一生的患病风险为21% 51% ,有BRCA2突变的女性一生的患病风险为11% 17%。因此，有必要对高危人群进行BRCA基因的检测。高危人群包括：近亲有人患乳腺癌、卵巢 癌或其他相关癌症；或绝经前患乳腺癌；或同时患多个相关的肿瘤，如乳 腺癌、卵巢癌；或家族中有男性乳腺癌；或有德系犹太人血统等。与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要有：遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome , HBOC )、林奇综强调晚期卵巢癌手术应由妇科肿瘤医师评估并实施。研究数据显示，由妇科肿瘤医师实施的卵巢癌
3、手术，其疗效优于普通妇科医师和外科医师。表4初始肿痛獭减美术的内容枷充分肠值棣备足够快的原邦级行切口抽取辰冰或盆、,腹座中院催魅先脱得细熨学麴青术中送快速冰侏病理检查全面探盛盘腹腔.黔别注定横肩、双初结肠方向里除所有受阻的网鹿器、盆点馋移比切除全子宫利系附件切除（卵巢动静制高口新孔）.必要时神离物显管粮稔木中抹盍情说.切除受累的胸管、闲国、局部膀胱或物保管身胚（或闲分端度体尾、局部腐肌、胆囊、部介讦班、局部5?等脏器原可吊油离切除受累的熙履,包抵寤A储网的的寤以下情况应等正代成膜后（枝主动脉旁和会脏）淋巴续切除I旗床担恰I期及以下的向的,以庵确分期。殖鹿后茸巴靖明曳场大者,以锯喊肿瘤.对法到扁
4、意陈雷的向例成考型0除腹膜后林巴纳,以提高元在展生存O尽最大努力切除所有何让,使我可比最大梗不起IHce.争取这到无肉眼可见强回向灶术后惮州记录场比形态和超国、手术方式和名称、残留扃灶部位及大小等5.2辅助化疗5.2.1 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy ; NACT ） （1）共识: 对卵巢癌进行NACT 一直存有争议。目前的共识是，晚期卵巢癌NACT 后再施行IDS，其疗效不劣于PDS治疗模式。必须由妇科肿瘤医师进行评 估，决定是否先行NACT。对于一些虽然机体状态适合于PDS，但如果妇 科肿瘤医师认定到达满意减瘤可能性不大的患者，更推荐NACT ,而不是 PD
5、S。先接受NACT患者的围手术期和术后并发症,以及病死率更低，住 院时间更短。（2 ）指征、方案和疗程：适用于m/iv期患者，特别是 大量胸腹水者，不适用于早期病例。经体检和影像学检查评估，或手术 探查（包括腹腔镜探查）评估，难以到达满意减瘤。围手术期高危患者， 如高龄、有内科合并症或无法耐受PDS者。对特殊病例，临床高度怀 疑卵巢癌，但无法取得组织病理活检者，那么必须有腹水细胞学诊断，且血 清CA125/CEN比值 次于25。在34个疗程NACT后 应考虑IDSO NACT的方案与术后辅助化疗的一线方案相同,一般用静脉化疗。 NACT时需慎用贝伐单抗。522术后辅助化疗（1）上皮性卵巢癌和卵
6、巢性索间质恶性肿瘤化疗指 征和疗程：I A和I B期，G1分化，全面分期手术后，无需辅助化疗。 I A和I B期，G2分化，可观察或酌情给予化疗36个疗程。其他 I期，全面分期手术后，化疗36个疗程。口IV期：术后视手术满 意度决定化疗疗程数及是否行再次细胞减灭术。接受满意细胞减灭术的患 者共化疗6个疗程（包括新辅助化疗的疗程数），或在血清肿瘤标志物正 常后应至少化疗2个疗程。对到达满意减灭术的晚期患者，可给予腹腔 灌注化疗。I期成年型颗粒细胞瘤可不接受化疗，但IA期以上幼稚型 颗粒细胞瘤需给予化疗。紫杉醇联合卡钳仍是上皮性卵巢癌一线化疗的 标准方案和首选方案。在此方案中，加入第3种化疗药或其
7、他三药联合的 化疗方案，不仅不能提高疗效，而且还会增加毒性。其他可以替代的一 线化疗的方案见表5。多西他赛联合卡粕和脂质体多柔比星（PLD ）联合 卡粕，主要优点是神经毒性低，脱发较轻，可用于不能耐受紫杉醇毒性的 患者。剂量密集型紫杉醇周疗联合卡钻3周给药可改善晚期卵巢癌患者的 总生存和无进展生存，缺点是贫血和生活质量略有下降。对于高龄、体力 状况评分差的患者，小剂量紫杉醇周疗和卡柏周疗也是一种选择。（2 ） 恶性生殖细胞肿瘤化疗指征和疗程：对IA期无性细胞瘤和IA期肿瘤 细胞分化好的未成熟畸胎瘤，在全面分期手术后，可随访观察，不需化疗。 所有其他临床期别者在分期手术或满意的肿瘤细胞减灭术后，
8、都应接受 34个疗程化疗，或在血清学肿瘤标志物检测正常后再化疗2个疗程。 首选BEP/EP方案。（3 ）交界性肿瘤的化疗指征和疗程：所有期别 的交界性卵巢肿瘤患者，在进行满意的减灭术后，如果转移灶也是交界性肿瘤，术后可以不进行辅助化疗。腹盆腔播散病灶的病理检查为浸润性 种植时，术后应进行化疗。短期内腹腔复发的患者，应考虑给予化疗。 方案和疗程参见上皮性卵巢癌。5.2.3 一线化疗方案上皮性卵巢癌一线化疗方案见表50523.2 恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤一线化疗方案见表60523.3 少见卵巢恶性肿瘤的一线化疗方案见表7。表5上皮性卵巢癌一缓化疗方案备注监城药含臭我单杭TC3用疗制姓集331
9、cTC用疗DCPUX：7PTCTC* *B1紫杉6175科小D1；*怕AUC56D1紫杉弊,卡帕 AUC56DI紫杉58国1 Dl.-Jftt AUC2D1名C5他春8Dl.iHfi AUC56D1物质体周&累30 7。D】；刊 AUC 5 D1每3用重复.共6个疗程每3周重复.共6个疗机修用宣复.共18用可用于不事大或房品筌思奢覆3周重复.共6个疗每4用重复.共6个疗桎紫杉MDS* IV DI；原帕7518 m 1P每3周重复.#6个疗程用于IDS历的除助化疗D2；紫杉S60Mm 0D8紫杉睥135 WDl.*B AUC6IPDI.紫杉 每3局亶复.IDS后至少3用于IDSJS的精助化疗个疗
10、桎紫杉睥1755 .fttAUC 57.反伐单抗7,备3周亶复.共56个NCCN指南中共识分夹为28TJB2福.然后见伐单抗巩固12 个疗程175AUC6 D1；15银3周重复.共6个疗桎.NCCN褶南中共识分类为2sM6第2个网期开始D1蚣意见伐单抗巩田至22个化疗方案疗程注:auc：由城下国枳.rv：净肺注射.卬：原腔注射表6妻性生碰a勰肿瘠和性索间质肿腐一缓化疗方案扃理妾R化疗方案疗程备注燕拄生琏礴肿瘤BP方案博来雪需30%每周e布.依托 俺21d审复.低怠看3个 对于IB-H期尢性摘望肿府息奢.泊音18Wk Dl-5.rtHfi20猿&t者4个疗档术店化疗时最大程度降低其憔至mym D
11、1-5失重要.可使用3个同舞的国方案EP方案榜4005 DL依托怕管海4周重复.共3个病慢120D1 3石拄性第间豉肿瘤BE尸或TC方案 剂周与性生琉缰麓鼾曜*7少见卵生恶性肿腐的一缕化疗方案向怎类型一线化疗方案内分te治疗53初治卵巢癌的靶向药物治疗5.3.1 贝伐单抗(bevacizumab )研究说明，在卵巢癌一线化疗的同时 加入抗血管生成的靶向药物贝伐单抗，并且在完成化疗后继续用贝伐单抗 维持治疗，可以使晚期患者的无进展生存期(PFS )提高24个月，尤其 是在不满意减瘤或者合并腹水的晚期卵巢癌。其主要毒副反响是出血、高 血压和肠穿孔。5.3.2 帕嘤帕尼(pazopanib )是一种
12、血管内皮生长因子(VEGF )及血 小板衍生生长因子受体抑制剂。前瞻性随机对照研究发现，帕嘤帕尼用于 一线治疗后未进展的晚期卵巢癌的维持治疗，与抚慰剂组相比，使PFS提 高了 5.6个月，但总生存期(OS )无差异。此外,相同设计的亚洲临床研 究结果却显示，帕嗖帕尼没有改善亚洲晚期卵巢癌患者的PFS。5.3.3 奥拉帕利(olaparib )是一种DNA修复酶(PARP )抑制剂。SOLO1 研究是奥拉帕利用于一线治疗后未进展晚期卵巢癌的维持治疗的研究，研 究结果将陆续报道。6、复发后的治疗6.1 复发性卵巢癌的分型6.1.1 钳类敏感型指对初期以笆类药物为基础的治疗有明确反响，且已经 到达临
13、床缓解，停用化疗后12个月以上出现进展或复发。6.1.2 笆类局部敏感型指对初期以钳类药物为基础的治疗有明确反响，且 已经到达临床缓解，停用化疗后在612个月内出现进展或复发。6.1.3 钳类耐药型指对初期的化疗有反响，但在完成化疗后6个月内进展 或复发。6.1.4 难治型指对初始化疗无反响，如肿瘤稳定或肿瘤进展。包括在化疗 后4周内进展者。6.2 复发性卵巢癌的处理原那么6.2.1 局部复发病灶经评估能再次切除者应考虑行再次细胞减灭术。术后 按复发类型，并参考既往化疗史选择二线或三线化疗方案，可考虑选用备 选药物，根据再次细胞减灭术的满意度决定化疗疗程数。6.2.2 以下情况不适合行再次肿瘤
14、细胞减灭术（1病灶无法满意切除者。（2 ）已用过多个方案化疗、多药耐药者。6.2.3 不能再次手术切除病灶的患者根据复发类型选择二线化疗方案。如 果化疗后肿瘤缩小或局限，可考虑行再次细胞减灭术。6.2.4 放射治疗仅在局灶性复发、且对多种化疗方案耐药的病例考虑使用, 多为姑息性治疗，应经过多学科会诊讨论决定。放疗方式（外照射、腔内 后装放疗或放射性粒子植入）及剂量个体化制定。6.2.5 鼓励复发患者参加临床试验。6.3 二线化疗和靶向治疗6.3.1 复发上皮性卵巢癌对复发的上皮性卵巢癌，应首先进行分型。上述 分型中的钠类耐药型、难治型均属于耐药型复发。对饴类敏感型复发，首 选粕类为基础的联合化
15、疗或粕类单药化疗方案。对粕耐药型复发，那么首选 非粕类单药化疗或加抗血管生成靶向药物的联合化疗。PARP抑制剂明显改善复发卵巢癌患者的疗效,奥拉帕利维持治疗对有 BRCA基因突变的复发患者PFS的提高尤其显著。鲁卡帕利(rucaparib ) 除了在BRCA基因突变的粕敏感复发患者中明显改善了 PFS ,在野生型 BRCA基因杂合性缺失(loss of heterozygosity , LOH )比率高的患者 中也有很好的疗效。尼拉帕尼(niraparib )那么对BRCA基因突变和有同 源重组缺陷(HRD)的复发患者均有较好的疗效。此外，化疗联合VEGF 受体抑制剂(贝伐单抗、西地尼布等)有一定的疗效。见表8。6.3.2 复发恶性生殖细胞和性索间质肿瘤对复发的卵巢生殖细胞恶性 肿瘤，如果仍有治愈可能，应该首先推荐在有条件做骨髓移植的单位进行 大剂量化疗(high-dose chemotherapy ) o放射治疗仅用于局部复发的 姑息治疗。见表910。翕8复发上皮性拜基福的二H化万集餐透在开琳睇度向松*备夏及六甲旬后十怆/5阿怆设桢害开强*柏+，15也宾
