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1、心脏体格检查心脏体格检查 Physical examination of the heart n心脏的位置 胸腔纵隔内，两肺之间，膈顶面上，前为肋骨、肋软骨，后为食管和胸椎n心脏的外形 倒置的圆锥体，长轴与正中矢状面成45角，1/3位于人体正中线的右侧，2/3位于左侧心脏解剖（Anatomy of the heart）心脏解剖（Anatomy of the heart）心脏解剖（Anatomy of the heart）心脏的体表投影：上下：胸骨柄至横膈右侧：上腔静脉、升主动脉，右心房左侧：主动脉结，主肺动脉，左心耳，左心室心脏瓣膜：左心耳与右心膈角之间投影直线所处的平面，从左上至右下分别为肺
2、动脉瓣口、主动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口心脏解剖（Anatomy of the heart）心脏解剖（Anatomy of the heart）安静的环境适当的光线，来自患者的头侧、左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器 心脏物理检查的基本条件心脏体格检查内容视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊心脏视诊（Inspection）n内容：内容：胸廓畸形心尖搏动(Apical impulse)心前区异常搏动n方法：方法： 被检者取仰卧位或坐位，充分坦露胸，光线最好来自左侧，检查者站在病人右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前区呈切线方向。胸廓畸形n正常人胸廓前后径、 左右径基本对称。n心前区：心脏
3、在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。胸廓畸形一.心前区隆起 多为先天性心脏病引起的心脏肥大n胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于：n法洛四联症n肺动脉瓣狭窄n风湿性二尖瓣狭窄n心包大量积液n胸骨右缘第2肋间，见于：n主动脉弓动脉瘤n升主动脉扩张二.胸廓、胸椎病变n意义:n影响心脏位置n提示某种心脏疾病n心前区扁平、鸡胸、漏斗胸胸廓畸形心尖搏动(Apical impulse)一.概念：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。二.正常心尖搏动：n位于胸骨左侧第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm；n博动范围直径
4、2.0-2.5cm。体胖或女性；n乳房悬垂时不易看见。心尖搏动移位一.生理性因素：nTransverse position heart：心脏横位（矮胖体型、妊娠、小儿等）可使心尖搏动向上外移位。nVertical position heart:心脏垂位（体型瘦长等）可使心尖搏动向下内移位。nBody position 体位改变n卧位n侧位n呼吸n深吸气n深呼气心尖搏动移位二.病理性因素左上左上右心室增大右心室增大左下左下左心室增大左心室增大心尖心尖搏动搏动移位移位心尖搏动移位 三.心外因素n横膈位置n体型：超力型；无力型n妊娠：膈升高n腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等n纵隔位置n一侧胸膜增厚、肺
5、不张心尖搏动移向患侧n一侧胸腔积液、气胸心尖搏动移向健侧 心尖搏动移位心尖搏动移位 四.先天畸形 一.生理因素：n胸壁增厚、肋间隙窄弱、范围小n胸壁薄、肋间隙宽强、范围大n剧烈活动、情绪激动增强二.病理因素：n发热、严重贫血、甲亢、左室肥大心尖搏动增强n扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、缩窄性 心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、气胸心尖搏动减弱心尖搏动强度与范围心尖搏动强度与范围负性心尖搏动（Inward impulse)一.定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于：n粘连性心包炎n心包与周围组织广泛粘连纵隔位置n重度右心室肥大（顺钟转向） 心前区异常搏动心前区异常搏动（Abnormal Prec
6、ordial Pulsation）一.胸骨左缘3、4肋间搏动n右心室肥大，如房间隔缺损等二.剑突下搏动n右室肥大n腹主动脉瘤n生理情况：垂位心或消瘦n剑突下搏动见于右心室收缩期搏动或腹主动脉搏动n鉴别方法：手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方n深吸气增强、冲击指端 右室搏动n深吸气减弱、冲击指掌面腹主动脉搏动心前区异常搏动心前区异常搏动（Abnormal Precordial Pulsation）心脏视诊心前区异常搏动三.心底部搏动n胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张、体力活动或情绪激动n胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心脏触诊（Palpation）内容：心尖搏动及心前区异常
7、搏动震颤（Thrill）心包摩擦感(pericardial friction sense)方法：右手全手掌示指、中指的指腹心尖搏动手掌掌侧（小鱼际）震颤注意体位、触诊压力心脏触诊（Palpation）心尖搏动及心前区异常搏动左室肥厚心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）右室肥厚胸骨左下缘收缩期抬举性搏动震颤(Thrill)一.定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。二.机制：血液流经狭窄口径或循异常的方向流动形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。多见于：n先天性心血管病n狭窄性瓣膜病三.临床意义：为心血管器质性病变的体征，见
8、于先心病及狭窄性瓣膜病变。震颤(Thrill)心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期 胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3-4肋间心尖区 室间隔缺损重度二尖瓣关闭不全舒张期 心尖区二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第2-3肋间 动脉导管未闭震颤震颤( (Thrill) )心包摩擦感(pericardium friction sence)一.定义：胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。n前倾体位、呼气末更明显（使心脏靠近胸壁）n见于急性心包炎:心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层相互摩擦产生的振动传到胸壁所致。但随着纤维渗出增多脏层壁层
9、分离，摩擦感随即可能消失。心脏叩诊（Percussion） 运用叩诊法确定心界大小及形状。心浊音界分为心相对浊音界和绝对浊音界。心相对浊音界反映心脏的实际大小。叩诊方法：间接叩诊法叩诊顺序：由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界, 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间心脏叩诊患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界(cm）肋间 左界(cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：左锁中线距前正中线8-10cm心浊
10、音界的组成心浊音界改变及其临床意义 一.心脏本身病变：房室增大与心包积液等n心浊音界向左下增大:左心室增大,靴形心,称主动脉型可见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病等。 心浊音界改变及其临床意义 一.心脏本身病变：房室增大与心包积液等n心脏向左上增大：右心室增大，使心脏沿长轴顺钟向转动，心浊音界向左却不向下增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。 心浊音界改变及其临床意义 一.心脏本身病变：房室增大与心包积液等n双侧心浊音界增大:心浊音界向两侧增大呈普大心，见于扩张型心肌病、克山病、全心衰、心肌炎。n心底部心浊音界增大：见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液。 心浊音界改变及其临床意义心包积
11、液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽。心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义n心腰部增大胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。见于二尖瓣狭窄，本病常同时伴有右心室、右心房增大，又称二尖瓣型。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄梨形心梨形心心影右缘扩心影右缘扩心影右缘扩心影右缘扩大，左心耳大，左心耳大，左心耳大，左心耳扩大形成左扩大形成左扩大形成左扩大形成左心缘的局部心缘的局部心缘的局部心缘的局部膨隆膨隆膨隆膨隆心浊音界改变及其临床意义n心浊音界缩小，见于：n心包积气n肺气肿n左侧气胸心浊音界改变及其临床意义二、心外因素：n心界向健侧移位：大量胸水、气胸n心界向病侧
12、移位：胸膜增厚、肺不张n心界向左移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等使膈肌上台，将心脏推向左侧心脏听诊（Auscultation）听诊体位n平卧位n左侧卧位（如：二尖瓣狭窄）n坐位前倾（如：主动脉瓣关闭不全）听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位左侧卧位左侧卧位心脏体位 坐位前倾坐位前倾心脏瓣膜听诊区（Auscultatory valve area） 定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与瓣膜的解剖部位不完全一致。心尖搏动最强点二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣区(pulmonary valve ar
13、ea)胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区(aortic valve area)胸骨左缘第3肋间主动脉瓣第二听诊区（Erb）(second aortic valve area)胸骨下端左缘4、5肋间三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)心脏听诊顺序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊内容n心率n心律：早搏、心房纤颤n心音n心音改变n额外心音n杂音n心包摩擦音心率(heart rate)一.定义：每分钟心搏次数。n正常范围60-100次/分。女性、儿童稍快，老年人偏慢；n心动过速：成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分为心动过速，多见于甲亢、心衰运动、兴奋、激动
14、n心动过缓：低于60次/分，多见于迷走神经张力过高、甲状腺功能减退病态窦房结综合征等心律(Cardiac rhythm)一.定义：心脏跳动节律，正常人节律规整。部分青年人窦性心律不齐（Sinus arrhythmia），吸气时心率增快，呼气时心率减慢。n听诊常见心律失常有：期前收缩(Premature contraction，Extrasystole)和心房颤动(Atrial fibrillation)。 期前收缩定义：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(
15、trigeminal beats)。心房颤动听诊特点：n心律绝对不规则n 第一心音强弱不等n心率快于脉率，称为脉搏短绌(Pulse deficit)常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症能亢进症心音(Heart sound)一.心音：根据心动周期中出现的先后顺序，依次命名为S1、S2、S3、S4。通常健康人只能被听到第一、第二心音，第三心音在部分青少年中闻及，第四心音一般听不到，多属病理性。二.第一心音（First heart sound，S1）n产生机制：为二尖瓣和三尖瓣关闭引起瓣膜振动产生，标志心室收缩开始。n听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（
16、持续约 0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 第二心音(Second heart sound)n产生机制：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）关闭所引起的瓣膜振动。标志心室舒张开始。n听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱（约0.08s），在心底部最响。第三心音(Third heart sound)第三心音：距第二心音后约0.12-0.18s，正常情况只有部分健康儿童及青少年可闻及n产生机制：心室快速充盈末血流至心房冲击室壁，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。n听诊特点：音调低而轻，持续时间短（约0.04s)而强度弱，局限于心尖部及其内上方，于左侧卧位、呼气末较清楚。第四心音：约在第一心音前0.1s（收缩前期）。病理性(高血压、肥厚性心肌病等) n产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。n听诊特点：在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。第四心音(Forth heart sound)心音(Heart sound)第一心音和第二心音的判定：n S1音调较低，时限较长，在心尖区最响
