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1、 DIP付费下医院绩效与成本联动管理机制的探讨 杨阳 张煜琪 李逸璞【Key】 按病种分值付费; 绩效激励; 优势病种; 核心病种; 成本管控R197.3 A 1004-5937（2021）24-0079-06DIP付费全国试点已启动，全国更大范围DIP支付实施在即，国家卫生健康委、中医药局于2020年12月联合发布加强公立医院运营管理的指导意见（国卫财务发202027号）。该文件明确指出，公立医院应以全成本核算和绩效管理为工具建设运营管理体系。由此可见，DIP付费全面施行后，在公益性和经济性双重模式驱动下，绩效与成本两项工具将作为抓手联合推动公立医院精益运营管理变革，促使绩效薪酬与成本核算联
2、动管理体系规划更加契合医改要求、精益管控成本、提质增效，推进医院可持续发展、调动医护人员工作积极性，从而在提升患者就医体验及满意度的进程中扮演重要角色。一、医改政策驱动公立医院绩效与成本联动管理（一）“两个允许”勘破公立医院绩效薪酬制度改革痛点2019年，在全国卫生与健康大会上提出，“允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取基金后，主要用于人员激励，同时实行同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力”。“两个允许”使各级医疗机构在薪酬分配上获得了相应的自主权，落实“两个允许”，有助于破解公立医院薪酬制度改革难题。（二）DIP助力开展精益管理新模式按病种分值付费
3、（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），以大数据的主要诊断加治疗方式的病种组合为基础，通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式。2020年10月，国家医保局在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点;2020年11月，国家医保局印发按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）（医保办发202050号）。相较于覆盖范围有限的DRG病组或单病种付费，DIP尊重医疗服务复杂性、不确定性等内在规律，与临床诊疗过程及结果更接近，减小疾病组内差异度，完善组别高套发现机制，优化监管体系，便于推广实施。（三）多维度成本核算提升医院精细化
4、经济管理按照关于印发公立医院成本核算规范的通知（国卫财务发20214号）要求，公立医院应当进行科室、诊次、床日、医疗服务项目、病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等多维度成本核算，优化资源配置，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率。基于医保支付改革和提升医院成本管理能力的要求，按照DIP分组模式下的病种成本核算与管理显得尤为迫切和重要。二、传统绩效激励与成本管理存在的问题分析在公立医院高效率运行、高质量发展过程中，如何既能合理控制费用成本，又能保证医疗的质量与安全，是公立医院需要解决的重点问题。河南省人民医院于2018年建立了基于以资源为
5、基础的相对价值比率（RBRVS）和DRG的绩效考核、成本管控体系，方案不断完善、持续改进，支撑了医院战略转型，提高了医务人员积极性，取得了显著经济效益和社会效益。但是，随着医保支付制度、医院战略导向转变及运行中出现的突出问题，需要对原有绩效与成本方案进行转型升级，绩效激励应当充分体现疑难程度、服务质量、专科发展、运营效益等因素，体现医保支付导向和三级公立医院绩效考核;成本管理应当体现精益化管理应用，在现有成本管控体系基础上，应探讨DIP成本核算与DIP费用管控，指导临床医务人员优化诊疗路径，引导优势学科发展。（一）传统绩效管理与DIP支付脱节传统的绩效管理与DIP支付缺乏直接对应关系。现行的传
6、统RBRVS绩效管理模式以医疗服务项目消耗时间及资源为基础，系汲取依托国家的诊疗项目技术难度、手术分级标准以及劳动强度和风险程度等多维度复合要素，梳理核算医生和护理执行项目相对价值点数，以此赋值医务工作者从事诊疗活动的操作项目。而DIP是在按病种付费的基础上运用大数据技术进行分类组合后的分值付费，甄别“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，并将病案首页明细数据科学分组分类，在设定范围内对所含标准样本的治疗方式与疾病组合进行规范，形成量化与标化水平衡量及定位，因此需要测算病种的分值和点值。传统绩效管理以执行项目激励为主，与DIP支付导向不一致。（二）传统成本核算与DIP成本核算的差异目前，公立医院成本
7、核算主要包括病种成本、医疗服务项目成本和科室成本，少量信息化健全、财务核算水平较高的大型三级公立医院开拓探索了基于作业成本法的DRG成本核算。而DIP把疾病诊断类同、临床过程相近的病例组合在一起，以疾病的一次治疗的过程为研究单元。在现有公立医院成本核算体系中，缺乏DIP成本核算路径，仅对病种核算方法提供了参考。同时，在成本核算方法选择方面存在各有利弊、难以取舍的情况。国际上及关于印发公立医院成本核算规范的通知（国卫财务发20214号）编写的主流病种成本核算方法有三种，即自上而下法、自下而上法、费用成本转化法。自上而下法将医院和科室的费用成本比例直接等价于单病种的费用成本比例，此方法直接簡单，参
8、考价值有限。自下而上法的成本核算过程较为精细，在核算全院科室成本和医疗服务项目成本的基础上，运用叠加法计算与病种有关的医疗服务项目成本、药品成本、耗材成本，该方法核算工作量大、信息化程度要求高、临床路径标准制定规范水平强。相较于上述两种核算方法，在精准度与工作量方面，费用成本转化法介于前两种之间，该方法提出了服务单元的概念，对比每个服务单元的实际费用与成本，测算成本费用率，累加计算所有患者的成本，最终按照病种和病组中的服务单元数量计算平均成本1。选择何种成本核算方法对于开展DIP付费改革后的数据参考以及分析决策至关重要，效率、工作量及精准度的选择判断成为争议性难题。三、建立DIP支付下公立医院
9、绩效激励与成本管理的联动机制河南省人民医院聚焦DIP支付和三级公立医院绩效考核，在梳理总结DRG成本管控体系应用的基础上，以成本和质量为价值指引，探索开展DIP成本核算与DIP成本管理，基于DIP成本核算分析结果，优化调整医务人员的绩效激励体系，保障医院绩效激励与成本管理的导向与DIP支付保持一致。（一）探讨开展DIP病种成本核算与管理1.建立DIP成本核算模型基于DIP的定额付费，医疗机构将有主动控费的内生动力，并以此来争取最大程度的“结余留用”，控制医疗费用不合理增长的压力从医保支付方和患者转移到了医疗机构2。河南省人民医院遴选20182020年三年病例（231 641例、262 320例
10、和238 359例），以指数平滑法按年份由远及近递增数据占比分量，以自下而上叠加法核算成本效益，从医院HIS、会计核算、资产、物流等系统提取归集收支明细数据，在完成科室全成本核算并结合临床诊疗规范、细分核算医疗服务项目成本的前提下，基于按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）（医保办发202050号）DIP分组数据，运用叠加法核算DIP成本3。该方法工作量较大，但核算较为精细，数据颗粒度小，准确性高，能科学地反映实际情况。核算模型及公式如下：（1）单个病例某病例收入=病例医疗项目收入+病例可收费材料收入+病例药品收入某病例成本=病例医疗项目成本+病例可收费材料成本+病例药
11、品成本（2）科室级某DIP病种收入=从本科室出院的每病例收入某DIP病种成本=从本科室出院的每病例成本（3）院级某DIP病种收入=医院每病例收入某DIP病种成本=医院每病例成本表1列示了以肾衰竭为例的DIP成本核算情况。药品成本和可收费材料成本均可从HIS/HRP系统中，按照分组器规则从病历中导出自动归集核算，医疗服务项目成本核算则成为DIP病种核算的“牛鼻子”。该成本的核算对象是临床和医技科室开展的各项医疗服务项目，通过对成本归集与分摊，计算出单位成本。在科室成本核算三级四类分摊至医技科室层级的基础上，可以核算出医疗服务项目直接成本与间接分摊成本。在同一期间内，医院成本包括医疗服务项目成本、
12、药品成本、耗材成本、不参与医疗服务项目核算的科室成本4。以“血液净化治疗”医疗项目为例，核算成本和收益，如表2、表3，将人力成本、材料成本、资产成本、科室其他成本等直接成本归集后，将医辅成本、管理成本及公共成本等间接成本分摊至该医疗项目，最终可计算出项目全成本。2.波士顿矩阵方案下遴选优势病种借助波士顿矩阵工具，理清分析思路，以例均收益作为横轴、平均病例数作为纵轴，建立坐标系，将科室DIP病种分为优势病组、重点病组、潜力病组、劣势病组四个象限组别。第一象限为优势病组，是构成DIP收益的主要部分，其例均收益、病组病例数都在均值以上;第二象限为重点病组，病例数量多，对收益影响较大，病例数在均值以上
13、、例均收益在均值以下，需引起重点关注;第三象限为劣势病组，是导致DIP损失的主要原因，其病例数较少、例均收益较低;第四象限为潜力病组，病例数较少、但例均收益较高，在提高科室收益方面具备较大潜力。在确定优势病种时不应局限于病例数多加高收益的特征，数量少却收益高的病种同样具备很好的发展潜力，也可作为优势病种进行激励。即优势病种应当在优势病组与潜力病组的区域内进行筛选。波士顿矩阵法选择优势病种对学科主任分配科室资源有指导意义，有助于医院考核学科情况、调整学科与病种结构，从而推动医院的健康可持续发展。3.基于价值导向凸显成本管理正向作用在DIP成本核算的基础上，充分利用信息化手段、大数据分析等工具，延
14、伸增值有关功能，最大化多视角转化核算成果，发挥其正向引领作用。一是优化整合DIP预分组和DIP成本管理功能。根据历史数据和专家意见，形成DIP病组标准成本，内置于DIP预分组系统中，实现患者临床诊疗与费用的动态实时管理。以此通过DIP成本核算与管控，全面客观评价医院收治病种成本效益情况，以期帮助医院减少不必要及不合理的资源浪费，提升成本管控的能力，推动临床路径优化，应对付费变革，提升医院运营效益。二是促成公益性回归。DIP成本核算更加精细化，DIP付费体系实行“超支不补，结余留用”的政策，能有效抑制过度医疗行为，医院将采取措施减少大处方和过量检查开单，从而减轻患者负担，在确保患者至上、医疗安全
15、品质的情况下，兼顾效率效能、患者就医体验和住院费用管控，降低医院运营成本。三是由点到面促成区域医疗精细化推进。DIP成本核算可以形成多维度比较，在同一科室不同病区、不同专业科室间、区域内展开分析，通过精细化同质化管理，形成医师组、科室、医院三级优势推进。四是助推医疗价值合理定价。DIP成本核算将为医保定价谈判提供数据支持，基于成本角度影响医保局付费政策的制定，从而指导调控定价政策。通过成本核算建立数据基础，辅以信息化手段助推高效精益管理，建立事前成本预测、事中成本监督和事后总结分析，依据数据透视、业务流程梳理、剖析费用支出本质、最终再反馈应用于支出预算的闭环核算分析模式，有助于降本增效，回馈公
16、益。（二）變革绩效方案，规划设计与成本管理激励相容1.将优势病种、核心病种纳入绩效考评体系传统RBRVS绩效激励强调单个诊疗项目的成本和收益，未综合考虑所在科室及学科发展，且具有一定的滞后性，不能对医院业务起到实时指导作用。如何平衡好业务科室工作量与质量，成为公立医院绩效考核与成本核算的关键难点5。结合DIP对于每个病例按“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类的结果，河南省人民医院对工作机制和绩效与成本核算方案展开调整，增加了核心病种点数和优势病种点数，公式如下：绩效奖金=工作量点数点单价KPI%工作量点数=出院人次点数+诊疗项目点数调整后绩效工作量点数=核心病种点数+优势病种点数+诊疗项目点数其中，核心病种点数=亚专科核心病种例数每例点数，主要体现学科发展方向;优势病
