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1、 1例妊娠剧吐伴韦尼克脑病的临床护理 李红玲+崔安娜Summary妊娠呕吐属于早孕反应的正常现象，但如果呕吐频繁且严重，会引起水电解质等出现紊乱，严重者会出现神志改变，继发韦尼克脑病甚至死亡。本院收治了1例妊娠剧吐伴韦尼克脑病的患者，经过合理有效的治疗以及精心护理（密切观察患者的病情变化，给予患者饮食及活动、休息、安全、心理等方面的指导与护理），患者恢复良好，康复出院。Key妊娠剧吐；韦尼克脑病；护理；饮食；水电解质紊乱 R714.24+1 A 1674-4721（2017）05（c）-0167-03AbstractNormal pregnancy vomiting belongs to ea
2、rly pregnancy reaction，but if frequent vomiting and severe，can cause the water electrolyte disorder，severe cases will be changes in consciousness，secondary Wernicke encephalopathy and death.Our hospital treated one patient who had hyperemesis gravidarum with Wernicke encephalopathy，through reasonabl
3、e and effective therapeutic treatment and careful nursing （having the patients condition changes under observation all the time，giving the patient guidance and nursing on diet，activities，rest，safety and mentality），the patient left the hospital with good recovery.Key wordsHyperemesis gravidarum；Werni
4、cke encephalopathy；Nursing；Diet；Water-electrolyte disorder妊娠剧吐是临床上常见的一种妊娠并发症，是指发生于妊娠16周之间，以频繁恶心、呕吐为主要表现的一组症候群，发病率为0.3%1.0%1。多数经治疗能痊愈，但有极个别患者也可因剧吐并发韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE），病情凶险，临床可因诊断及治疗不及时而引起严重后果，危及孕妇生命2。WE由Carl Wernicke于1881年首先报道，是由维生素B1缺乏导致以“精神意识障碍、眼肌麻痹、共济失调”为临床三联征的神经系统代谢性疾病，但具备此典型三联征者不足
5、16%3-7，大多数患者仅有三联征中1种或2种表现3-7。WE早期误诊率高，多数仅以昏迷或意识障碍就诊，临床症状不典型，又缺乏有效的生化检查，使得早期诊断困难，治疗不及时，进而失去最佳补充维生素B1的时间，最终引起严重遗忘症、Korsakoff 精神病，甚至引起患者死亡8。2016年9月20日，我院收治1例妊娠剧吐伴WE的患者，经合理有效的治疗护理，患者恢复好，无感染征象，于10月1日治愈出院，现报道如下。1临床资料患者，女，33岁，因“停经9周+2 d，恶心、呕吐、纳差1月余”于2016年9月20日急诊以“早孕，妊娠剧吐？”收入院。患者青年女性，神志清，精神略淡漠，应答不全部准确；无既往史，
6、无药物过敏史。专科检查：患者无法下床，拒行妇科检查；水平卧位查腹软，无明显压痛、反跳痛；外视阴道无明显流血。辅助检查：尿常规酮体阴性。颅脑核磁未见明显异常。经腹部B超示：宫腔内可见孕囊，大小约52 mm26 mm，头臀长22 mm，可见心管搏动。肌壁间探及一枚低回声结节，大小约25 mm22 mm，边界清，双侧卵巢未见明显异常。患者入院时生命体征均在正常范围之内，遵医嘱给予妇科护理常规，三级护理，普通饮食，插尿管，持续导尿，鼻导管吸氧3 L/min，给予急查血，结果示白蛋白27.55 g/L，钠133.5 mmol/L，钙2.09 mmol/L，镁0.56 mmol/L，血HCG 197462
7、 mIU/ml。遵医嘱补充电解质等治疗。9月21日请产科、神经内科会诊，考虑妊娠剧吐并发WE？代谢性脑病？遵医嘱给予维生素B1 q8h肌内注射，记录24 h出入量，患者于20：34自述下体不适，表情痛苦，查体：精神差，呼吸急促，心率70110次/min，双上肢肌张力略高，下肢肌力低，急请心内、神经内会诊，急查血气，患者目前昏睡状态，神志不清，阵发性呼吸急促，急请产科、重症医学科、神经内会诊，患者于9月22日1：20出現阵发性烦躁，双上肢阵发性不自主抖动，查体违拗；心率116178次/min，氧饱和度98%100%，血压平稳，呼吸2247次/min。予以地西泮10 mg缓慢静脉推注，于1：22转
8、入ICU。给予丙泊酚、右美托咪定注射液镇静，沐舒坦化痰，西咪替丁抑酸护胃，维生素B1补充维生素，神经节苷脂营养神经，布托啡诺镇痛，补液，稳定电解质及酸碱平衡等综合治疗。于9月27日患者病情平稳，转入本科室继续补充维生素B1 q8h、补液止吐等治疗。患者于9月28日在全身麻醉下行清宫术，手术顺利，患者无不适，术后病情平稳，无明显感染征象，无代谢性脑病症状，于10月1日康复出院。2护理方法2.1病情观察严密观察患者的病情变化，记录患者生命体征的波动情况；该患者存在妊娠剧吐，因此在密切观察患者神志的同时，高度警惕窒息的发生；因患者呕吐严重，易发生水电解质紊乱，因此密切观察患者尿液情况尤为重要。根据患
9、者的尿量进行补钾，以15%氯化钾10 ml加乳酸钠林格液500 ml中缓慢静脉滴注。补钾不宜过快，见尿补钾，由于补钾不当易引起高血钾，所以补钾时密切监护患者的生命体征，听取患者的主诉，防止高血钾导致的心脏突然停博；同时鼓励患者多饮水，密切关注患者尿液的颜色、量、性质，以免损害肾功；严格记录患者的24 h出入量，出量和入量异常应及时与医生沟通；跟踪患者血标本检查结果，警惕水电解质紊乱的发生；除此之外还要观察患者皮肤黏膜有无黄染，眼球震颤情况及四肢肌力有无变化等情况9。 2.2卧床休息精神障碍、意识改变是WE的主要临床表现，可出现躯体性共济失调、意识障碍等，疾病早期患者要绝对卧床休息，以避免下床活
10、动时出现意外，待病情好转后再逐渐增加活动量。2.3使用维生素B1的治疗护理早期及时给予维生素B1，能够有效避免WE的进一步发展。在使用维生素B1时应该注意：注射前询问患者的过敏史，因维生素B1注射液刺激性较大，为了减轻注射部位疼痛，注射时要遵循进针快、拔针快的原则，推药速度要缓慢，并且要深部肌内注射，如果长期注射后臀部形成局部硬结可热敷注射部位。补充维生素B1前禁用葡萄糖和激素，因葡萄糖可使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽；激素可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深，甚至引起呼吸停止10。维生素B1溶液应新鲜配制，避免遇热后失效11。2.4饮食的护理患者因妊娠剧吐，不愿进食，在保证每天液体入量的
11、同时，与患者及家属进行有效沟通，讲解进食的重要性和必要性，鼓励患者进食清淡易消化、清淡可口的食物，比如面条、片汤、米粥等，饮食中可稍微偏咸，以补充丢失的钠盐，多食用富含B族维生素的食物，如豆类、谷类等食物，以增加B族维生素的摄入量，多吃新鲜当季的蔬菜和水果，少量多餐，营养均衡，避免食用油腻、辛辣刺激性食物，以免加重患者的呕吐。除此之外，还要观察患者呕吐物的颜色、量、性质，如果呕吐物呈血性、出现黑便，应高度警惕是否有上消化道出血的可能，必要时及时汇报医生，遵医嘱给予必要处理。2.5安全的防护随着病情的加重，患者的意识逐渐模糊，烦躁不安，不能自己控制好情绪，甚至出现肌强直，此时应为患者及家属讲解日
12、常安全防护的必要性和重要性，取得患者及家属的配合和理解。室内光线不宜过强，治疗和护理操作尽可能一次完成，以减少对患者的刺激。日常必须增加床挡，24 h有陪护，协助患者穿戴合适的棉质宽松衣裤，下床活动务必家属搀扶到位，让患者及家属观看预防跌倒的宣教视频，并反馈患者及家属的知晓度，床边必备压舌板、纱布等，教会患者家属倘若出现癫痫震颤，立即用纱布包裹压舌板从臼齿处放入，防止发生舌咬伤，床边备用的物品必须放于床旁桌上，以备紧急情况时拿取方便。2.6预防感染的护理住院期间做好防止感染发生的相关措施，以免加重患者病情。每天定时开窗通风至少30 min，開窗时做好患者的保暖工作；减少人员的探视，以避免交叉感
13、染的发生；做好会阴部的护理，少次多量饮水，尽可能保证2000 ml/d的饮水量，观察尿液的颜色、量、性质，定期监测体温，如果体温超过37.5，复测后仍然高于正常值，及时汇报医生，遵医嘱给予相应处理，必要时遵医嘱给予抗生素治疗；教会患者及家属下床活动时尿袋的放置方法，避免尿袋位置高于膀胱导致尿液反流，增加泌尿系感染的机会；同时还要密切观察患者有无阴道流血，如果多于平日的月经量要及时汇报医生。保持床单位的清洁和干燥，病床及床旁桌每日用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，每天更换病员衣裤，在为患者做各种治疗和护理时以及接触患者前后都必须做好卫生手消毒。2.7疼痛的护理向患者及家属讲解疼痛的原因，分
14、散患者的注意力，根据患者的主诉进行疼痛程度分级（0分：无疼痛；13分：轻度疼痛，不影响患者睡眠；46分：中度疼痛，影响患者睡眠，患者要求用药；710分：重度疼痛，患者无法入睡，必须用药），对患者的疼痛进行量化评分，根据评分结果结合患者主诉及时汇报主管医生，遵医嘱给予相应的止疼药物，并作好体温单相应的疼痛评分记录。2.8心理护理随着患者病情的好转及意识的恢复，当患者得知是因为疾病的缘故而终止妊娠时，面对自己的疾病以及失去胎儿的双重打击，患者烦躁、抑郁，因此，在积极治疗和护理的同时，要帮助其树立信心，经常与患者及家属进行有效沟通，消除患者的紧张、焦虑不良情绪，使其身心放松，积极配合治疗，正确对待疾
15、病，正确对待人生。除此之外，还要动员家属多与患者沟通交流，多一些关心理解，使其感受到爱的温暖，家人的理解和支持。经过精心的治疗和护理，患者已能坦然接受并基本恢复健康12。2.9出院指导注意休息；1周后复查血HCG及子宫附件B超，每周复查血HCG直至正常，随诊；如有腹痛、阴道流血多及时就诊；7个工作日后到病房随诊病理结果。3讨论妊娠期恶心、呕吐是一种影响孕妇及其胎儿健康的常见疾病。早孕期轻度的恶心、呕吐是一种正常的生理性反应；中度和（或）重度或病情迁延和（或）加重的妊娠期恶心、呕吐，会严重影响孕妇的生活质量，乃至危及母胎生命安全，需及时诊治13。当妊娠剧吐进一步进展，可继发WE甚至危及到患者的生
16、命。WE是由维生素B1缺乏引起脑灰质出血，导致以“意识障碍、眼肌麻痹和共济失调”三联征为主要临床表现的代谢性脑病14。该病于1881年由Carl Wernicke首先报道15。WE是一种临床急性综合征，一旦确诊应该立即给予维生素B1治疗，及时有效的维生素B1治疗可以延缓疾病的进一步进展，延迟治疗则可能会危及生命或者出现不可逆记忆损害16的疾病。该疾病应早诊断、早治疗，及时给予维生素B1，避免导致不可逆的脑损伤，故妊娠剧吐患者早期积极治疗呕吐，补充维生素B1，尤为重要17。本病例患者给予积极的治疗和精心的护理，尤其病情的密切观察，当患者出现意识障碍、神志改变时务必做好相应的安全防护；因患者进食少，呕吐严重且频繁，补钾时尤其应注意补钾的速度和关注患者尿液的颜色、量、性质，避免过度补钾，引起高钾血症，导致患者出现突然的心脏停
