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1、 超声引导下末端坐骨-股神经联合阻滞麻醉用于膝关节镜手术的研究 武汉市中心医院430014【摘要】目的通过与硬膜外麻醉(epiduralanesthesia,EA)比较，探讨超声引导下末端坐骨-股神经联合阻滞(ultrasound-guideddistalsciatic-femoralnerveblock,UDSFB)麻醉在膝关节镜手术中的应用。方法将2015年6月至11月行膝关节镜手术的患者随机分成UDSFB组和EA组，用视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）评估两组术中和术后的疼痛程度。主要评估指标是两组的麻醉成功率，次要指标是麻醉操作时间和起效时间，术后6，12
2、，18，24h患者VAS评分，术后第一次排尿和下床活动的时间。结果麻醉成功率UDSFB组93.3%，EA组100%，两组间无明显差异。麻醉操作和起效时间、术后第一次排尿和下床活动时间UDSFB组较EA组明显缩短，术后6，12hUDSFB组VAS评分较低，18，24h两组无明显差异。结论对于膝关节镜手术，UDSFB是一种安全、有效、满意度高、术后恢复快的麻醉方式，与EA相比，更适合用于日间手术。【关键词】日间手术超声神经阻滞硬膜外麻醉膝关节镜：R614文献标志码：BULTRASOUND-GUIDEDDISTALSCIATIC-FEMORALNERVEBLOCKFORKNEEARTHROSCOPY
3、/LIKunhong,WANGChen,YUMingliang,LIUChundong,PENGXiaohong.DepartmentofAnesthesia,WuhanPuaiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,433000,P.R.China.Correspoundingauthor:PENGXiaohong,E-mail:mtxyn【Abstract】ObjectiveTocompareepiduralanesthesia(EA)andultras
4、ound-guideddistalsciatic-femoralnerveblock(UDSFB),andinvestigatewhetherUDSFBisausefulmethodofanesthesiaforkneearthroscopy.MethodsSixtypatientswhounderwentkneearthroscopysurgerybetweenJune2015andNovember2015wererandomizedtoUDSFBgrouporEAgroup.Theintra-andpost-operativevisualanalogscale(VAS)scorewasas
5、sessedbyablindedobserver.Theprimaryoutcomewasthesuccessrateofanesthesia;secondaryoutcomesincludedprocedureduration,onsettimeoftheanestheticeffect,VASscoresat6,12,18,24hpostoperatively,complications,timetofirsturinationandout-of-bedactivitypostoperatively,satisfactionwereassessedandcomparedbetweenthe
6、twogroups.ResultsThesuccessrateofanesthesiadidnotdifferbetweenUDSFBgroup(93.3%)andEAgroup(100%).Theprocedureduration,onsettimeoftheanestheticeffect,andtimetofirsturinationandout-of-bedactivitypostoperativelywereshorterinUDSFBgroup.PatientsinUDSFBgrouphadlowerVASpainscoresat6,12hpostoperativelycompar
7、edtoEAgroup,butnotat18,24h.ConclusionsUDSFBisasafe,effective,highlysatisfactoryandfasterrecoveryprocedurewithoutcomplications,andismoresuitablecomparedwithEAforkneearthroscopyasambulatorysurgicalprocedure.【Keywords】AmbulatorysurgicalprocedureUltrasoundNerveblockEpiduralanesthesiaKneearthroscopy随着手术和
8、麻醉技术的发展，膝关节镜手术越来越多地以日间手术的模式开展1,2。膝关节镜手术目前多采用EA方式，也有部分采用全身麻醉，虽然麻醉效果都满意，但有诸多缺点，如费用较高、术后疼痛、头疼、恶心呕吐、排尿困难、术后恢复慢等3，不适用与日间手术。也有一些用局部麻醉完成膝关节镜手术的报道，但存在镇痛不全、肌松不好、术后疼痛明显等问题3,4。坐骨-股神经联合阻滞（combinedsciatic-femoralnerveblock,SFNB）也被用于膝关节手术的麻醉，但以往多采用盲探的方式，坐骨神经阻滞多采取高位经典入路，操作时程长，局麻药使用量大，效果不理想，还可能损伤血管、神经等，故较少被用于术中麻醉，而
9、多用于术后镇痛5-7。随着超声定位下神经阻滞技术的发展和成熟，越来越多的下肢手术可以在神经阻滞麻醉下进行8-11。超声引导下末端坐骨-股神经联合阻滞（ultrasound-guideddistalsciatic-femoralnerveblock,UDSFB）较传统SFNB有诸多优点，如减少穿刺次数和时间、增强麻醉效果、减少局麻药用量、缩短起效时间、减少神经血管损伤等12-14。本研究将从术中麻醉效果、术后疼痛、不良反应、患者满意度等多方面全面比较和评估EA和UDSFB在膝关节镜手术中的应用。1资料与方法1.1研究对象本试验为单中心随机对照双盲试验，经医院伦理委员会审核通过后，选取2015年6
10、月到11月期间在本院骨关节科拟择期行膝关节镜下手术的患者为研究对象。入选标准：1.年龄在18-60岁之间；2.ASAI-II级。排除标准：1.怀孕；2.拒绝签署知情同意书者；3.有认知障碍或精神障碍病史者；4.拒绝行椎管内麻醉和神经阻滞麻醉者；5.穿刺部位皮肤感染者；6.局麻药过敏者；7.有神经系统疾病或下肢神经功能障碍者；8.有慢性疼痛；9有椎管内麻醉或神经阻滞禁忌症，如凝血功能异常等；10.体质指数（bodymassindex,BMI）35kg/m2；11.韧带损伤者。患者签署临床试验的知情同意书后，由一名不参与患者临床治疗的研究者通过计算机生成的随机数字表将入选患者按1：1的比例随机分成
11、两组：UDSFB组和EA组。在术前对所有患者讲解VAS评分方法。1.2方法两组患者在术前1小时均静脉给予40mg帕瑞昔布（辉瑞），入手术室后常规监护心电、血氧饱和度、无创血压。开放静脉通路后，静脉持续泵注右美托咪定，开始10min匀速泵入0.5ug/kg的总剂量，接着以1ug/(kg.h)的速度维持泵注至手术结束。术中两组患者都在患肢使用气压止血带（压力在50-55kpa之间），若麻醉效果欠佳，则静脉给予舒芬太尼加强麻醉，必要时予以呼吸辅助。所有麻醉操作都由两名经验丰富的麻醉医师完成。1.2.1UDSFB组患者先取仰卧位行股神经阻滞15，操作如下：常规消毒铺巾后，用高频线阵超声探头（6-13M
12、Hz,Sonasite公司）在距腹股沟下约2cm的地方以短轴平面找到位于股动脉外侧的股神经，确定穿刺点，2%的利多卡因局部浸润后，穿刺针（22G，80mm）在超声波平面内穿刺至股神经外膜表面，回抽无血后，将含0.5%的利多卡因+0.5%罗哌卡因（阿斯利康）+1：200,000的肾上腺素的混合药液15ml注射至股神经周围。然后患者再取俯卧位，行末端坐骨神经阻滞16，操作如下：常规消毒铺巾后，将超声探讨置于腘窝上端10cm处，找到坐骨神经的短轴平面，再向下移动探头，找到坐骨神经分成腓总神经和胫神经的部位，确定穿刺点，2%的利多卡因局部浸润后，穿刺针在超声波平面内穿刺至神经分叉处，确认针尖位于坐骨神
13、经外膜表面，回抽无血后注入含0.5%的利多卡因+0.5%罗哌卡因+1：200,000的肾上腺素的混合药液15ml。1.2.2EA组患者取侧卧位，行硬膜外穿刺置管后平卧，硬膜外腔回抽无血后给予3ml的1%利多卡因，观察3min无不良反应后，再给予0.5%的利多卡因+0.5%罗哌卡因的混合药液15-20ml。1.3观察指标1.3.1主要指标麻醉成功率，手术开始10min时患者VAS评分3则视为麻醉成功；1.3.2次要指标麻醉操作时间，麻醉起效时间，术后6h、12h、18h、24hVAS评分，术后第一次排尿时间，术后第一次下床时间；术中及术后不良反应；1.3.3患者满意度从术中和术后镇痛效果、功能恢
14、复情况及舒适度这四个方面进行评价，每项3分：非常满意（10-12分），满意（7-9分），一般（4-6），不满意（3分及以下）。1.4统计学分析采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以!xs表示，计数资料以绝对数表示。计量资料组间比较采用成组设计资料的t检验或秩和检验；计数资料组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。以P0.05）（表2）。UDSFB组有1例患者使用了舒芬太尼辅助麻醉，但不需呼吸支持。2.3次要指标UDSFB组的麻醉操作时间和起效时间分别为8.92.6min，7.72.0min，均短于EA组10.52.3min（P0.05），15.52.1min（P0.001）（表2）。术后两组（UDSFB组：EA组）患者各时间点VAS评分分别是6h时0.2670.640，1.7671.591（P0.05）；12h时为1.0331.474，2.71.535（P0.05）；18h和24h时两组无统计学差异（表3，图2）。术后第一次排尿时间UDSFB组明显较短（P0.001）（表2），EA组有2名患者术后12h膀胱充盈但仍未排尿，遂施导尿术。UDSFB组患者较EA组能更早下床活动（P0.001）（表2）。2.5安全性评价随访至术后24h，两组患者均未发生局麻药中毒、呼吸抑制、肺栓塞等危及生命的严重不良反应，也未诉头晕头痛、穿刺部位不适等，无局部感染、血肿形
