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1、骨髓穿刺术骨髓穿刺术 第一部分 一、适应证一、适应证l各种白血病的诊断、治疗效果观察。各种白血病的诊断、治疗效果观察。l多种血液病诊断，如缺铁性贫血、再生障多种血液病诊断，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板减少性紫癜、恶组、病、血小板减少性紫癜、恶组、MDS等。等。l用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等。病原生物学检查等。二、禁忌证二、禁忌证l血友病病人禁止骨髓穿刺检查血友病病人禁止骨髓穿刺检查l穿刺部位有炎症（换部位）穿刺部位有炎症（换部位）三、术前准备三、术前准备l了解、
2、熟悉病人病情。了解、熟悉病人病情。l与病人及家属谈话，交代检查目的、检查与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。过程及可能发生情况，并签字。l器械准备：器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。l操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。四、方四、方 法法1. 选择穿刺部位选择穿刺部位l髂前上棘：髂前上棘：髂前上棘后髂前上棘后1-2cm的髂嵴上。的髂嵴上。l髂后上棘：髂后上棘：骶椎两侧、臀部上方突出部骶椎两侧、臀部上方突出部位位l胸骨
3、：胸骨：胸骨柄或胸骨体相当于第胸骨柄或胸骨体相当于第1、2 肋间隙的位置。肋间隙的位置。l腰椎棘突：腰椎棘突：位于腰椎棘突突出外。位于腰椎棘突突出外。四、方四、方 法法2. 采取体位采取体位l采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；l采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；l采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或
4、侧卧位采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位四、方四、方 法法5. 穿刺手法穿刺手法l操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成应与骨面成应与骨面成应与骨面成30-4030-40度角刺入。度角刺入。度角刺入。度角刺入。l当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长当穿刺针针尖
5、接触骨质后，沿穿刺针的针体长当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已经质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已经质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已经质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已经固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。四、方四、方 法法6. 抽取骨髓液抽取骨髓液l l拔出穿刺针
6、针芯，接上干燥的注射器，用适当的拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器，用适当的拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器，用适当的拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器，用适当的力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为注射器。抽取的骨髓液一般为注射器。抽取的骨髓液一般为注射器。抽取的骨髓液一般为0
7、.1-0.2ml0.1-0.2ml。l l如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取数和涂片标本后，再抽取数和涂片标本后，再抽取数和涂片标本后，再抽取1-2ml1-2ml做细菌培养。做细菌培养。做细菌培养。做细菌培养。l l若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或或或或“ “干抽干抽干抽干抽” ”，此时应重新插上针芯，稍
8、加旋转穿，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。四、方四、方 法法7. 制备涂片制备涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张和制备骨髓液涂片数张和制备骨髓液涂片数张和制备骨髓液涂片数张8. 加压固定加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌骨髓液抽取完毕，重新插
9、入针芯，左手取无菌骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压菌纱布敷于针孔上，按压菌纱布敷于针孔上，按压菌纱布敷于针孔上，按压1-21-2分钟后，再用胶分钟后，再用胶分钟后，再用胶分钟后，再用胶布加压固定布加压固定布加压固定布加压固定骨穿方法小结骨穿方法小结1. 选择部位选择部位2. 采取体位采取体位3. 消毒麻醉消毒麻醉4. 固定长度固定长度5. 穿刺手法穿刺手法6. 抽取骨
10、髓抽取骨髓7. 制备涂片制备涂片8. 加压固定加压固定五、注意事项五、注意事项l骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病血友病病人禁止骨髓穿刺检查。病人禁止骨髓穿刺检查。l骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。l送检骨髓液涂片时，应附送送检骨髓液涂片时，应附送2-32-3张血涂片。张血涂片。l穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛，穿刺过
11、深，以免穿透骨板而发生意外。猛，穿刺过深，以免穿透骨板而发生意外。五、注意事项五、注意事项l穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针，入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针，应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X X线检查，以明确诊断。线检查，以明确诊断。l做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。细胞计数和分类结果。l白血病骨髓液中含有大量幼稚细胞，极易白血病骨髓液中含有
12、大量幼稚细胞，极易发生凝固，因此抽取骨髓后应立即涂片。发生凝固，因此抽取骨髓后应立即涂片。腰椎穿刺术腰椎穿刺术第二部分第二部分l常用于检查脑脊液性质，对诊断脑膜常用于检查脑脊液性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。系统疾病有重要意义。l用于鞘内注药物进行治疗者。用于鞘内注药物进行治疗者。l测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。阻塞等。一、适应一、适应证证二、禁忌证二、禁忌证l可疑颅高压、脑疝可疑颅高压、脑疝l可疑颅内占位病变可疑颅内占位病变l休克等危重病人休克等危重病人l穿刺部位有炎症穿刺部位有炎症
13、三、术前准备三、术前准备l了解病情，作必要的体格检查。了解病情，作必要的体格检查。l与病人及家属谈话，交代检查目的、检查与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。过程及可能发生情况，并签字。l器械准备：器械准备：腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。l操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。1 1、选取体位、选取体位 患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，直，头向胸部贴近
14、，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽，婴幼儿可由助手固定此体位。宽，婴幼儿可由助手固定此体位。 四、方法四、方法2 2、确定穿刺点、确定穿刺点 两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为 第第4 4腰椎棘突，取此线下位椎间隙。腰椎棘突，取此线下位椎间隙。第第第第3 3、4 4腰椎间腰椎间腰椎间腰椎间 四、方法四、方法3 3、消毒与麻醉、消毒与麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。手套，铺无菌洞巾。2%2%利多卡因逐利多卡因逐层麻醉至棘间韧带。层麻醉至棘间韧带。四、方法四
15、、方法四、方法四、方法4 4、穿刺手法、穿刺手法l左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针身水平位或稍向头侧方向继续进针。针身水平位或稍向头侧方向继续进针。l当针头穿过韧带，有阻力减低感，再缓慢当针头穿过韧带，有阻力减低感，再缓慢进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。l将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。四、方法四、方法5 5、测量脑压、测量脑压 放液前先接上测压管，测量脑压，正常脑脊放液前先接上测压管，测量脑压，正常脑脊
16、液压力为液压力为70-180mmH70-180mmH2 2O O，或，或40-5040-50滴滴/ /分种。分种。6 6、留脑脊液、留脑脊液 撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检 第第1 1管做生化检查，第管做生化检查，第2 2管做常规检查。管做常规检查。7 7、消毒固定消毒固定消毒固定消毒固定 拔针后盖消毒纱布，胶布固定。拔针后盖消毒纱布，胶布固定。四、方法四、方法8 、Queckenstedt试验：试验：l是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。l方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。l压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压迫后迫后10-20秒，迅速降至原来水平，为梗阻阴性秒，迅速降至原来水平，为梗阻阴性.l施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压力后压力缓施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完合阻塞。慢下降，示有不完合阻塞。l颅内压
