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1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation本章内容本章内容1、概念、概念2、原因和机理、原因和机理3、经过、经过4、后果、后果 一、一、DIC的概念的概念 由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激凝血因子和血小板被激活活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中消耗了大量。微血栓形成中消耗了大量凝血因凝血因子子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显
2、的显的出血、休克、器官功能障碍出血、休克、器官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床等临床表现。表现。二、二、DIC的原因和机理的原因和机理1、病因、病因 1.1 组织损伤组织损伤 1.2 血管内皮损伤血管内皮损伤 1.3 血细胞大量破坏血细胞大量破坏 1.4 促凝物质进入促凝物质进入XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIX
3、aVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统1.11.1、组织损伤组织损伤，激活外源性凝血系统，激活外源性凝血系统Tissue Factor组 织含 量 （/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000不同组织中组织因子的含量不同组织中组织因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统1.21.2、内皮细胞损伤内皮细胞损伤n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n释放组织因子
4、，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原固相激活固相激活 （内源性凝血系统激活）内源性凝血系统激活）内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致DICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-Ag-AbAb复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和( (或或) )T T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNI
5、FN、PAFPAF、补补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2胶原胶原暴露暴露蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮内皮细胞细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层层粘连蛋白粘连蛋白纤维粘连蛋
6、白纤维粘连蛋白胶原胶原内内皮下组织皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性
7、凝血系统TFVIIa外源性凝血系统1.31.3、血细胞大量破坏，血小板激活、血细胞大量破坏，血小板激活释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放ADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子诱导表达组织因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统1.41.4、促凝物质入血、促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶2、诱发因素、
8、诱发因素n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低2.1、单核吞噬细胞功能受损、单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质清除促凝物质q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病2.2、严重肝功能疾病、严重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和
9、灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。2.3、血液高凝状态、血液高凝状态q原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期妊娠后期生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧是严重缺氧( (如循环功能障碍如循环功能障碍) )时引起血液高凝状态的重要原因。时引起血液高凝状态的重要原因
10、。2.4、微循环障碍、微循环障碍微循环内血流缓慢，血液微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞，红粘度增高，血流淤滞，红细胞聚集，血小板粘附聚细胞聚集，血小板粘附聚集，严重缺氧、酸中毒和集，严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使炎症介质作用下使EC受损受损均有利于均有利于DIC的发生。的发生。2.5、纤溶系统功能降低、纤溶系统功能降低q妊娠后期妊娠后期糖尿病糖尿病q临床上不恰当地临床上不恰当地使用纤溶功能抑使用纤溶功能抑制药物制药物三、经过三、经过 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统 激活，激活， 凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 纤溶系
11、统激活纤溶系统激活 凝血因子和血凝血因子和血 小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；血液凝血液凝固性固性 升高升高降低降低降低降低四、后果四、后果n出血出血n栓塞栓塞n休克休克n贫血贫血1、 出血出血n广泛、多个部位出血，不能广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；用原发疾病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它临床表现，的其它临床表现，如休克等；如休克等；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制 致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血血小板、凝血因子消耗因子消耗 激活
12、凝血激活凝血出血出血 纤溶激活纤溶激活 纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 2、栓塞、栓塞n 微血栓微血栓形成！形成！n累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表现心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑3、休克、休克n回回心血量减少心血量减少n心输出量降低心输出量降低n外周血管阻力外周血管阻力降低降低DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增
13、多纤溶酶增多激活补体系统激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出4、(微血管病性溶血性微血管病性溶血性)贫血贫血nmicroangiopathicmicroangiopathic hemolytic anemia hemolytic anemian除具备除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有的一般特征外，外周血涂片中发现有变形的红细胞称裂体细胞（变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），），其外形其外形呈盔呈盔甲形、星形、新月形甲形、星形
14、、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血，称微血管病性溶血性贫血。高，易发生溶血，称微血管病性溶血性贫血。发生机制发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200） DIC血像血像 （裂体细胞）（裂体细胞）五、防治原则五、防治原则1、消除病因，治疗原发病消除病因，治疗原发病2、改善微循环、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡微血栓微血栓1、透明血栓透明血栓2、血小板血栓、血小板血栓3
15、、混合血栓、混合血栓血液凝固血液凝固n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成n瀑布效应瀑布效应XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统抗凝抗凝机制机制n细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞肝细胞肝细胞n体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶(AT ) AT ) 肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）纤溶纤溶系统系统XIIaXIIa、激激肽释放酶肽释放
16、酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统n凝血凝血/抗凝功能异常抗凝功能异常n低低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解溶解n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n血友病血友病n 凝血凝血- -抗凝失衡抗凝失衡nDICDIC感染性疾病感染性疾病n细菌感染、败血症细菌感染、败血症n病毒性肝炎病毒性肝炎n流行性出血热流行性出血热n病毒性心肌炎病毒性心肌炎肿瘤性疾病肿瘤性疾病n消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病白血病n泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌前列腺癌、肾癌、膀胱癌创伤及手术创伤及手术n严重软组织创伤严重软组织创伤n挤压综合征挤压综合征n大面积烧伤大面积烧伤n前列腺、肝、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等产科疾病产科疾病n流产流产n妊娠中毒症
