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1、 C R R T C R R T 进进 展展 及及 其其 临临 床床 应应 用用 广东省人民医院血液净化中心广东省人民医院血液净化中心 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF） ARFARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过 功能短时间内迅速下降，功能短时间内迅速下降，CcrCcr低于正常的低于正常的50%50%，血，血BUNBUN， 肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质酸碱肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质酸碱 平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现CcrCcr较基较基 础值急剧下降础
2、值急剧下降15%15%。 50 50 50 50年代以前年代以前年代以前年代以前,ARF,ARF,ARF,ARF死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达80-95%80-95%80-95%80-95% 60 60 60 60年代年代年代年代-80-80-80-80年代年代年代年代, , , ,血液净化技术广泛应用血液净化技术广泛应用血液净化技术广泛应用血液净化技术广泛应用, , , , 死亡率渐死亡率渐死亡率渐死亡率渐 趋下降趋下降趋下降趋下降 90909090年代年代年代年代, , , ,死亡率略有上升死亡率略有上升死亡率略有上升死亡率略有上升, , , ,三个脏器功能衰竭者三个脏器功能衰竭
3、者三个脏器功能衰竭者三个脏器功能衰竭者, , , ,死死死死亡率高达亡率高达亡率高达亡率高达85%85%85%85%以上以上以上以上 发展肾脏替代治疗的目的是降低重症发展肾脏替代治疗的目的是降低重症发展肾脏替代治疗的目的是降低重症发展肾脏替代治疗的目的是降低重症ARFARFARFARF及危重病及危重病及危重病及危重病例的病死率例的病死率例的病死率例的病死率ARFARFARFARF死亡率高的原因死亡率高的原因死亡率高的原因死亡率高的原因 ARF ARF ARF ARF原发病谱变迁原发病谱变迁原发病谱变迁原发病谱变迁 单纯性单纯性单纯性单纯性ARFARFARFARF比例下降比例下降比例下降比例下降
4、 MODSMODSMODSMODS、老年患者比例上升、老年患者比例上升、老年患者比例上升、老年患者比例上升 传统传统传统传统HDHDHDHD技术未能缩短技术未能缩短技术未能缩短技术未能缩短ARFARFARFARF的病程及降低死亡率的病程及降低死亡率的病程及降低死亡率的病程及降低死亡率 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 间歇性血液透析治疗：间歇性血液透析治疗：1960-19901960-1990年年 持续性肾脏替代治疗：持续性肾脏替代治疗：1990-20191990-2019年年 肾脏联合替代治疗：肾脏联合替代治疗： 2019-2019-今后今后 肾小球替代肾小球替代+ +肾小管替代肾小管替代A.R.F
5、.A.R.F.R.R.T.R.R.T.M.O.S.TM.O.S.T. .M.O.D.M.O.D.M.O.R.M.O.R.M.O.F.M.O.F. 血液透析的概念血液透析的概念 工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。度平衡。 特点：特点： 治疗时间治疗时间3-43-4小时，间歇性治疗，血液透析机小时，间歇性治疗，血液透析机 器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（ MW5000DalMW5000Dal）。）。持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代
6、治疗（continuous renal continuous renal replacement therapy CRRTreplacement therapy CRRT）: : 指持续指持续2424小小时或接近时或接近2424小时的血液净化治疗。小时的血液净化治疗。持续性血液净化持续性血液净化（ continuous blood continuous blood purifecation CBPpurifecation CBP）：包括人工肝治疗。）：包括人工肝治疗。 持续性肾脏替代治疗定义持续性肾脏替代治疗定义连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名(1)(1)连续性动静脉血液滤过连
7、续性动静脉血液滤过 CAVHCAVH连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 CVVHCVVH连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 CAVHDCAVHD连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 CVVHDCVVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDFCAVHDF连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CVVHDFCVVHDF动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUFA-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUFV-VSCUF连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名(2)(2)连续性高通量透析连续性高通量透析 CHFDCH
8、FD高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF HVHF 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFACPFA日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 DCRRTDCRRT一、连续性肾脏替代治疗与间歇性透析的比较一、连续性肾脏替代治疗与间歇性透析的比较 在在IHDIHD的基础上发展了的基础上发展了CRRTCRRT；CRRTCRRT显示出比显示出比IHDIHD明显的优越性，明显的优越性，CRRTCRRT被广泛地应用在治疗被广泛地应用在治疗ARFARF和和MODSMODS 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV.HD IHDC-AV/VV.HD IHD 对流对流
9、 C-AV/VV.HF C-AV/VV.HF 间断血液滤过间断血液滤过 SUF SUF 间断超滤间断超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV.HDF C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过间断血液透析滤过bmnm IHD IHD 治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭；加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭； 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受不能耐受 IHDIHD，但可进行但可进行CRRTCRRT。 CRRT CRRT 治疗中是治疗中是等渗性脱水等渗
10、性脱水； 应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢 血管阻力，稳定血压。血管阻力，稳定血压。 . .1. CRRT1. CRRT血液动力学的稳定性血液动力学的稳定性 2. CRRT 2. CRRT 溶质清除率高溶质清除率高 IHDIHD患者血浆尿素氮峰值波动较大；患者血浆尿素氮峰值波动较大；CRRTCRRT素氮平稳，长时间缓慢素氮平稳，长时间缓慢CRRTCRRT能更好的控制氮质水平。能更好的控制氮质水平。研究显示：每周研究显示：每周7 7次次IHDIHD才能达到超滤率才能达到超滤率1L/hr1L/hr的的CRRTCRRT相同的相同的
11、溶质清除率。溶质清除率。 若超滤率若超滤率2L/hr2L/hr的的CRRTCRRT，则尿素清除率大约相当，则尿素清除率大约相当 于每周每天于每周每天IHD 6IHD 68 8小时通常达到的小时通常达到的KT/VKT/V。CRRTCRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子量物质清除高于弥散效果。量物质清除高于弥散效果。 3. CRRT3. CRRT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 IHDIHD常导致低血压，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损常导致低血压，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损 伤加重肾损伤，延迟肾功能恢复；伤加重肾损伤，延迟肾功能恢复
12、； CRRTCRRT治疗很少引起低血压。治疗很少引起低血压。 Manns Manns研究研究: :危重危重ARFARF， IHDIHD治疗治疗CCrCCr下降下降2525，CRRT CRRT 仅下降仅下降7 7；尿量前者下降；尿量前者下降5050, ,后者后者1010。 4. CRRT4. CRRT有较好的生物相容性有较好的生物相容性 CRRT CRRT 用聚合膜，生物相容性好；用聚合膜，生物相容性好；IHD IHD 膜生物相容性不好，膜激活补体，产生膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3aC3a、 C5aC5a、膜攻击物、氧自由基、膜攻击物、氧自由基、PAFPAF和花生四和花生四 烯酸代谢产
13、物以及炎症介质，不但加重缺烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺 血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响，血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响， 甚至促进全身炎症（甚至促进全身炎症（inflammationinflammation）反应，）反应， 引发导致引发导致MODSMODS。 研究证实：研究证实：CRRTCRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。节作用。 临床研究发现：用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败临床研究发现：用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜血症患者死亡率增加，用合成膜HFHF可以从患者血浆中可以从患者血浆
14、中 排除各种介质，有重要临床意义。排除各种介质，有重要临床意义。 动物实验证实：动物实验证实：HFHF能改善败血症动物能改善败血症动物MODSMODS预后和提高严重预后和提高严重 ARFARF患者存活率。患者存活率。5. CRRT 5. CRRT 清除炎症介质清除炎症介质 炎症介质炎症介质 分子量分子量(KD) (KD) 清除方式清除方式 筛选系数筛选系数 LPS 10-1000 吸附吸附 0 TNF- 17 X 3 吸附吸附/滤过滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60 ? 0 STNFR II 75-80 ? 0 IL-1 17 吸附吸附/滤过滤过 3.3-0.07 IL-6
15、22-29 吸附吸附/滤过滤过 N.D IL-8 8-9 吸附吸附/滤过滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过滤过 0.3-0.04 C3a 2.5 吸附吸附/滤过滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附吸附/滤过滤过 0.02-0.007 D-因子因子 23 吸附吸附 0 PAF 0.55 吸附吸附 0-0.3 高通透性膜对炎症介质的清除高通透性膜对炎症介质的清除 6. CRRT6. CRRT改善组织氧代谢改善组织氧代谢 MODSMODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（理因素，假设过度
16、氧供应（DODO2 2）可以改善危重患）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其氧利用度并不总是能改善，而者暂时增加氧供应，其氧利用度并不总是能改善，而 用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善氧利用度。用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善氧利用度。 败血症患者败血症患者CRRTCRRT后能有效的后能有效的改善改善VOVO2 2，改善机制，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。体液介质。 7. CRRT7. CRRT提供充分的营养支持提供充分的营养支持 IHDIHD控制氮质血症和水份不理想；控制氮质血症和水份不理想；ARFARF患者患者DPI1.0g/d.kgDPI1.0g/d.kg， IHDIHD难以达到；难以达到； CRRTCRRT可以持续充分营养供给，不必限制液体入量，可达氮可以持续充分营养供给，不必限制液体入量，可达氮 正平衡。正平衡。研究表
